Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 2 страница

При собеседовании с больным врач выясняет, когда возникли болевые ощу­щения, их локализацию, характер и интенсивность, а также причины возникно­вения или усиления болей и под воздействием каких факторов они устраняются (или не устраняются).

Острая боль в определенном зубе может быть связана с острым пульпитом или периодонтитом, причем этиологическим моментом при остром периодонтите может быть осложнение кариеса, осложнение после лечения пульпита, непра­вильно наложенной пломбы или коронки, завышающей центральную окклюзию, а также перегрузка (хроническая травма) при частичной адентии либо острой механической травме. Наконец, острый периодонтит, может возникнуть при не­правильно изготовленном мостовидном протезе или кламмере, оказывающем чрезмерное давление на зуб. Острый пульпит возникает как следствие не только

_________, _._„, „„..„,.,,..„„,..,..-, „.-.„,..^...... -..-.- | ⁱ•-^л-^e•ⁱ -

осложнения леченого или нелеченого кариеса, но и неправильного препарирова­ния зуба под коронку. Он может развиться и в результате некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. В развившейся стадии пародонтита может возникнуть так называемый ретроградный пульпит. В ряде случаев при пульпите возникают иррадиирующие боли, и при этом боль­ной может указывать совершенно на другой зуб, даже располагающийся на другой челюсти. Интенсивные боли иногда возникают и при папиллите вслед­ствие неправильного наложения пломбы, фиксации длинной искусственной ко­ронки, нарушении контактных пунктов, ведущим к хронической травме десне-вого сосочка пищевым комком.

Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловлены ее травмой при глубоком прикусе или вторичной адентии, осложненной глубоким резцовым перекрытием.

Боли и жжение в языке наблюдаются при глоссалгии, уменьшении окклю-зионной высоты, аллергической реакции, а также и при непереносимости пласт­массы и разнородных сплавов металлов. Необходимо отметить, что мостовидные протезы из нержавеющей стали следует рассматривать как изготовленные из разнородных металлов, так как, кроме припоя, коронки и промежуточную часть часто изготавливают из разных сплавов стали. Таким образом, из приведенных выше данных следует, что локализованные боли могут быть вызваны различны­ми причинами. Механизм их возникновения должен быть проанализирован и выяснен у каждого больного.

В зависимости от типа нервной системы больные по-разному воспринимают и излагают свои ощущения, чаще концентрируя внимание на наиболее остро воспринимаемых проявлениях и упуская важные, но нередко слабо выраженные симптомы. Именно эта индивидуально проявляющаяся реакция на заболевание и обусловливает необходимость поставить ряд вопросов как во время беседы с больным, так и в последующем при осмотре, проведении поликлинических и лабораторных исследований. Как правило, задают следующие основные вопро­сы: когда и как началось заболевание, что, по мнению больного, явилось причи­ной его возникновения, применялось ли какое-либо лечение до обращения к вра­чу, дало ли оно эффект?

В настоящее время доказано, что удаление зубов часто является пусковым моментом в развитии некоторых заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях они развиваются быстро и протекают остро, в других медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь при врачебном обследовании. В то же время в некоторых случаях в схожих ситуациях даже по прошествии длительного периода после удаления зубов заболевания не развиваются. Оче­видно, в каждом случае большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние организма.

Иногда при опросе больных удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило на фоне общего заболевания или тотчас после выздоровления. Удаление же зубов у больных с такими сопутствующими заболе­ваниями, как диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др., быстро приводит к развитию или ухудшению течения имеющегося заболевания зубочелюстной системы.

Установив причину удаления зубов — кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов, врач в первом случае проведет исследование, с целью изучения последствий удаления, во втором попытается установить, вследствие чего появилась подвижность зуба и его пришлось удалить. Если зуб удален вследствие его подвижности, врач может выдвинуть несколько предположений («рабочих гипотез»): пародонтоз или травматические наслоения, пародонтит или заболевание организма, проявившееся развитием патологии зубочелюстной системы, или, наконец, следствие протекающих в этой системе патологических

процессов, обусловленных в свою очередь ее недостаточностью, связанной с ано-малийным развитием. Все эти предположения врач должен уточнить при даль­нейшем исследовании и принять одно из них за достоверное или выдвинуть новую гипотезу. Удаление нескольких зубов в развившейся стадии пародонтита из-за их выраженной подвижности часто приводит к образованию «болтающе­гося альвеолярного отростка». Зная это, врач обязан провести исследования слизистой оболочки протезного ложа.

Результаты опроса и объективного исследования как бы подсказывают вра­чу план дальнейших исследований, так как он, мысленно суммируя выявленные симптомы, предполагает то или иное заболевание и сопоставляет их с симптома­тикой известных ему заболеваний.

Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, травматический узел, отложение зубного камня и гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функ­циональный центр разжевывания) развивается очаговый пародонтит, а на про­тивоположной стороне, где отсутствуют функциональные нагрузки, откладыва­ется зубной камень, так как на этом участке не происходит самоочищения. В свя­зи с этим врач должен уточнить, как больной разжевывает пищу, а в ряде слу­чаев провести дополнительные исследования.

Важным моментом опроса больного является выяснение сведений о перене­сенных заболеваниях и наличия общесоматических заболеваний в момент обсле­дования, так как они могут обусловить развитие заболеваний органов зубоче­люстной системы. Ряд инфекционных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит и др.) сопровождается поражениями височно-нижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугублять деструктив­ные процессы и проявляться такими субъективными ощущениями, как боли и хруст в височно-нижнечелюстных суставах. Болевые ощущения нередко отмечаются и в других суставах.

После излечения сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стено­кардия) вместо несъемных протезов необходимо применять съемные, чтобы

•^устранить такой травмирующий нервно-сосудистую систему фактор, как множе-В^ственное препарирование зубов. Если же врач решит использовать несъемные ^[протезы, получив на это разрешение соответствующего специалиста, то препа-д[}рнрование необходимо проводить обязательно с применением обезболивания, ^..включая и общий наркоз.

- Наличие у обследуемого таких заболеваний, как ревматоидный полиарт­рит, пиелонефрит, гломерулонефрит, признаков хронической инфекции невыяс­ненной этиологии обусловливает необходимость тщательной оценки состояния •периапикальных тканей как зубов, так и корней зубов, а также качества их ^лечения. В случаях установления очагов хронического воспаления, не поддаю­щихся излечению, зубы не могут быть использованы для ортопедического лече­ния. Их необходимо удалить, чтобы устранить влияние на организм возможных очагов хронической инфекции.

Бронхиальная астма является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент). По этой же причине противо­показана перебазировка съемных протезов непосредственно в полости рта. Препарирование зубов у этих больных необходимо проводить при постоянном увлажнении зубов и режущего инструмента, так как запахи и пыль могут вы­звать приступ астмы. Перед лечением необходимо выяснить, чем снимается при­ступ астмы у каждого конкретного больного.

Второйэтап обследования заключается в том, что врач исследует зубо-челюстную систему в определенном порядке. На этом этапе также уточняют общее состояние больного. Цель данного этапа — детальное изучение клини­ческой картины заболевания и выявдрнир пб-крктинныу симптомов.

| Впвяцхий ••дищаеввО у

I шетшт 1 17

Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположе­ния: 1) о характере заболевания (острое или хроническое); 2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы; 3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор). Можно также предположить наличие у больного той или иной формы заболевания зубочелюст­ной системы.

Таким образом, на втором этапе врач оперирует несколькими предположе­ниями. Эти рабочие гипотезы способствуют целенаправленному проведению даль­нейших исследований (поликлинические и лабораторные) для получения исчер­пывающих объективных данных о заболевании. Как на этом этапе, так и на двух последующих нецелесообразно окончательно останавливаться ни на одном из предположений и устанавливать окончательный диагноз. Опыт показывает, что первоначальные предположения могут претерпевать значительные изменения и быть полностью или частично отвергнуты. Например, единственная жалоба больного на отсутствие в течение 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие кариозного процесса, может послужить основанием для предвари­тельного предположения о наличии лишь частичной вторичной адентии (отсут­ствия зубов). В то же время при объективном исследовании врач, помимо от­сутствия зубов, может установить, например, значительное снижение высоты нижнего отдела лица, а также перемещение зубов. Ясно, что в этом случае диагноз и план лечения будут совершенно иными, чем при наличии лишь частич­ной вторичной адентии.

Выявленные при объективном исследовании симптомы, характерные для определенных заболеваний, способствуют определению формы заболевания. Конечно, это предполагает отчетливое знание не только отдельных нозологиче­ских форм заболеваний и их осложнений, но и типичных для этих заболеваний признаков.

Объективное исследование включает осмотр, антропометрические измере­ния, пальпацию, перкуссию, аускультацию. К объективным методам относят также рентгенологические и лабораторные (миография, реография, анализ кро­ви, мочи, слюны, мазков и биоптатов и т. д.).

Задача второго этапа — детальное объективное исследование всех органов зубочелюстной системы с помощью поликлинических методов и определение необходимости применения комплекса лабораторных методов исследований. На этом этапе врач как бы собирает в определенной последовательности отдельные факты (симптомы) и анализирует их, с тем чтобы потом осуществить синтез собранных фактов, восстановив в сознании то или иное заболевание, и, опираясь на данные симптомы, перейти к обобщению, так как болезнь — совокупность явлений, повреждений и определенных реакций организма. Видимые проявления еще не составляют всей болезни, так как есть скрытые от наблюдения процессы, которые распознают на основании обнаруженных симптомов с применением раз­личных лабораторных методов.

Симптомы разной степени выраженности есть внешнее проявление болезни и отражают сущность патологического процесса. Они не только способствуют установлению диагноза, но и служат показателем течения болезни, а их обрат­ное развитие — показателем выздоровления. Определение степени выражен­ности симптома и его достоверности возможно после достаточного овладения техникой клинического исследования и при соблюдении правила двойного или тройного подтверждения устанавливаемого симптома. Это правило заключается в том, что установленное изменение в органе или ткани проверяют повторно и подтверждают его наличие с помощью различных методов. Например, уровень резорбции стенок альвеол определяют визуально, с применением метода зонди­рования и рентгенологически. Только при совпадении данных, полученных с по­мощью каждого из этих методов, определение можно считать точным. Кроме

того, в некоторых случаях может возникнуть необходимость согласования этого симптома с другими причинно-связанными явлениями, в частности в нашем примере — с подвижностью, расширением периодонтальной щели, степенью воспаления слизистой оболочки альвеолярного отростка, болевыми ощущения­ми и т. д.

Сравнив данные, полученные с помощью разных методов исследования, подтверждающие достоверность симптомов, их группируют в зависимые между собой группы и, сопоставляя с симптоматикой известных заболеваний, выдви­гают предположение (гипотезу) или несколько гипотез. Врач обязан проверить и перепроверить эту гипотезу и доказать, в первую очередь самому себе, что опи­рается на точные факты, выполнил все необходимые исследования и правильно провел сопоставление с другими заболеваниями по всем характерным призна­кам.

Даже сделав на основании анамнестических данных (жалобы и опрос боль­ного) и результатов объективности исследований предварительное умозаключе­ние о заболевании какого-либо органа, необходимо не только проверить это, но и обязательно убедиться в том, что в патологический процесс не вовлечены другие органы, нет сопутствующего заболевания, не произошли изменения в топографоанатомических взаимоотношениях органов и нарушения их функ­ций. Если не придерживаться этого правила и проводить исследование одного органа, руководствуясь наиболее выраженными субъективными ощущениями больного, то это не позволит установить правильный, полный и достоверный диагноз. Такой подход обусловливает более поверхностное исследование других органов, чем требуется при методическом диагностическом исследовании, и диагностический процесс с" самого начала идет по ложному пути, так как врач невольно начинает предвзято истолковывать все другие симптомы или просто упускает их из поля зрения. Если при этом круг жалоб ограничен (действите­льно, во многих случаях они сводятся к потере зубов, их кариозному разруше-, нию, плохому пережевыванию пищи), а врач не использовал или использовал недостаточно квалифицированно стандартные и доступные методы исследова­ния и не в полном объеме, то ошибка практически неизбежна.

Рассмотрим один из клинических случаев. Если больной жалуется на изме­нение формы зубов, боли, возникающие во время приема холодной и горячей пищи и при этом обнаруживают патологическую стертость зубов, то клинический диагноз установить нетрудно. Однако необходимо провести дополнительные исследования с целью выявления возможных осложнений этого клинически, казалось бы, легко устанавливаемого заболевания: 1) определение чувствитель­ности всех зубов на действие температурных и механических (зондирование) раздражителей; 2) электроодонтодиагностику всех зубов (ЭОД); 3) рентгено­графию всех зубов; 4) определение вертикального размера нижнего отдела лица при ^сложении нижней челюсти в физиологическом покое и центральной окклю- зий»^) яэ-^ьпацию височно-нижнечелюстных (при наличии болезненности про-веН^Р® явного комплекса исследований) суставов; 6) исследование движений мУЦ№ челюсти; 7) изучение диагностических моделей..^объективное исследование начинают с осмотра лица. Устанавливают его тогические особенности, некоторые функциональные и анатомические гристики. При этом определяют симметричность половин лица, соотноше-«ней и нижней губ, линии их смыкания, размер нижнего отдела лица, явность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта,»изменений в углах рта (трещины, мацерация), степень обнажения зубов говоре и улыбке, наличие свищевых ходов или рубцов. Отмечают степень №ня рта (нет ли сужения ротовой щели).

раженность подбородочной складки наводит на мысль о наличии у обсле-^ ^убокого прикуса или дистального смещения нижней челюсти и умень-

шении вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жеватель­ных зубов или их патологической стертости. Об этом же свидетельствуют мок­нущие углы рта (заеда). Западение губ указывает на отсутствие фронтальных зубов, сочетание его с выраженными носогубными складками — на полную по­терю зубов или значительно выраженную генерализованную стертость их твер­дых тканей.

В случае установления при осмотре таких отклонений необходимо провести измерение нижней трети лица. Принято различать два ее размера: 1) при поло­жении нижней челюсти в относительном физическом покое, когда мышцы, опускающие и поднимающие челюсть, так же как и мимическая мускулатура, находятся в расслабленном состоянии; 2) при сомкнутых зубных рядах— окклюзионная высота. При этом отмечается незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслаблении мими­ческой мускулатуры,

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, физиологическая прогения) разница вертикального размера нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центральноокклю-зионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. У лиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние может находиться в преде­лах от 2 до 13 мм.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее заболевания или сопутствующие соматические заболевания: 1) наличие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кайму губы, свидетельствующих о перенесенной в детстве операции по поводу расщелины губы; 2) сухость кожных покровов и наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губ с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета»), позволяющие предположить наличие у больного системной склеродермии; 3) рубцовые стяже­ния вследствие термических и химических ожогов. Эти поражения обусловли­вают необходимость решения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов и четкое определение всех врачебных манипуляций, начи­ная от методики препарования зубов, особенностей снятия слепков и методики введения и фиксации протезов в полости рта; 4) изменение конфигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокринных нарушений — акромегали-ческое лицо, а следовательно, акромегалическое строение и соотношение челю­стей, интенсивно-красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко—Кушинга; 5) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом тщательном уходе за полостью рта может свидетельствовать о наличии у обследуемого железодефицитной анемии. Результаты целенаправленного расспроса больного о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах в сочетании с выявленными при обследовании чернеющими зубами подтвер­ждают предположение об этом заболевании. Длительное применение препара­тов железа приводит к потемнению зубов вследствие реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерата (зубной бляшки), в результате которой образуется сульфат железа черного цвета. Множественный кариес, изменение цвета зубов, гингивит являются показанием к применению искусственных коро­нок из фарфора или цельнометаллических, так как пластмассовые будут способ­ствовать дальнейшему разрушению коронок зубов и поддерживать гингивит.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного с физиологическими вариантами строения этого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет обнаружить отклонение, т. е. симптом заболеваний или аномалийного развития, и определить важность и значимость его в патологическом процессе.

Обследование проводят в следующей последовательности: оценка зубов и зубных дуг, дефектов в них; определение состояния окклюзии и движений ниж­ней челюсти; оценка слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.

Оценка состояния зубов. Осмотр и исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с зубов правой стороны нижней челюсти, последовательно доходят до зубов левой стороны, а затем переходят на верхнюю челюсть и далее проводят осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон, с помощью пинцета определяют подвижность зуба, зонд служит для установления целости, поверхностей коронки зуба, чувствительности обследуе­мого участка зуба, глубины зубодесневой бороздки или периодонтального кар­мана. Врач, сопоставляя свои знания об анатомической форме зубов, отмечает изменения формы каждого исследуемого зуба, одновременно оценивает цвет зуба, отмечая изменение цвета всей коронки или ее отдельных участков. Цвет зуба изменяется при кариесе в зависимости от степени выраженности процесса:

исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. При применении для лечения кариеса амальгам цвет зуба может измениться на темно-синий, а при использовании пластмассовых материалов — на темно-коричневый. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, рабочих кислотных цехов. При ряде заболеваний (флюороз, дисплазия) также.изменяется цвет зуба и нарушается его форма. Необходимо тщательно осмотреть области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.

Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физио­логическая и патологическая стираемость), топографию (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы.

Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и опреде­лить необходимость проведения ортопедических вмешательств. Так, например, при полном разрушении коронковой части любого зуба необходимо принять все меры для ее восстановления с помощью различных конструкций штифтовых зубов (культовые коронки по Копейкину, штифтовые зубы). Это, как правило, предопределяет необходимость проведения ряда дополнительных исследований:

оценка состояния периапикальных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования канала (каналов) зуба, опреде­ление толщины стенок корней. При поражении коронки зуба в пришеечной области (пятый и второй класс по Блэку) с распространением процесса под десну врач должен принять решение об изготовлении литой металлической вкладки. Пломбирование полости пластмассовыми материалами, так же как и применение пластмассовых коронок, в этих случаях противопоказано. В зави­симости от глубины полости и площади поражения окклюзионной поверхности определяют вид пломбировочного материала, решают вопрос о применении вкладки, искусственной коронки.

Определение степени разрушения твердых тканей коронки и корня зуба проводят в два этапа —до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления всех размягченных (некротизированных) тканей можно с досто­верностью судить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и с учетом топографии дефекта выбрать метод лечения. Степень разруше­ния и сохранности твердых тканей пломбированных зубов определяют приблизи-

тельно, так как не представляется возможным установить объем иссечения тканей, проведенного врачом перед пломбированием. Данные о состоянии корон-ковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму.

Продолжая осмотр коронковой части зубов, можно установить наличие (обычно в возрасте старше 25 лет) фасеток окклюзионной стертости, характери­зующих контактные (окклюзионные) движения нижней челюсти. Их располо­жение зависит от вида прикуса. Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологической стертости.

Эти фасетки необходимо отличать от патологической стираемости, для которой характерно зональное или полное истирание на окклюзионных поверх­ностях эмали с обнажением дентина (более интенсивного желтого цвета, чем эмаль) и его истиранием. В ряде случаев, когда отмечается значительная стер­тость дентина на участках, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть про­зрачные или светло-белые зоны заместительного дентина обычно округлой формы. Врач отмечает, захватил ли процесс стираемости все зубы (генерали-зованная стертость) или какую-либо отдельную группу (локализованная). Вид прикуса определяет и характер убыли твердых тканей — горизонтальную, вертикальную или смешанную форму стираемости. Если же при осмотре лиц старше 30 лет не установлены фасетки окклюзионной стертости, то это объ­ясняют задержкой истирания, что может обусловить развитие патологического процесса в тканях пародонта, особенно когда установлена задержка истирания отдельных зубов.

В том случае, если при обследовании выявлено изменение цвета зубов или значительное разрушение коронковой части, а также патологическая стирае-мость даже в отсутствие субъективных ощущений необходимо провести электро­одонтологическое и рентгенологическое исследование этих зубов. Применение данных методов обусловлено тем, что при указанных выше поражениях патоло­гический процесс захватывает не только твердые ткани, но также пульпу и периапикальные ткани. Образующиеся в пульпе дентикли могут обусловить возникновение «пульпитных» болей, а облитерация канала—асептический некроз всего сосудисто-нервного пучка. Процесс может распространиться и на периапикальную часть пародонта, где чаще всего определяются бессимптомно протекающие кистозный или кистогранулематозный процесс.

При гиперестезии эмали, которую диагностируют на основании субъектив­ных ощущений больного и болей, возникающих при зондировании поверхности коронки зуба, применяют иную врачебную тактику —либо консервативное, либо комплексное терапевтическое и ортопедическое лечение (изготовление вкладок, коронок).

Перкуссию широко используют при установлении клинического диагноза и выявлении патологических изменений в органах и тканях. Выстукивание в сто­матологии проводят при открытом рте легким постукиванием ручки зубовра­чебного зонда по различным участкам окклюзионной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия) поверхности. Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. При возникновении изменений в пульпе и периодонте, резорбции костной ткани и волокон периодонта сила и оттенок звука изменяются. С помощью этого метода определяют состоя­ние периапикальных тканей по выраженности болевых ощущений, возникающих в ответ на легкие удары по зубу, направляемые вертикально или под углом к коронковой части зуба. В случае возникновения болей при ударах небольшой силы не требуется дальнейшее увеличение усилий. По звукам, возникающим при постукивании, можно определить также состояние пульпы зуба. Перкуссия зуба с погибшей пульпой, депульпированного и с запломбированным каналом дает приглушенный звук, незапломбированного—тимпанический, напомина­ющий звук, возникающий при ударе по барабану. С целью установления разли­

чий в болевых ощущениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную пер­куссию, т. е. перкуссию одноименных зубов на правой и левой стороне челюсти. При наличии расширенной периодонтальной щели при осевой перкуссии слы­шится притупленный звук. Тот факт, что осевая перкуссия здорового зуба дает более жесткий и громкий звук, чем угловая, свидетельствует о роли 'волокон периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при угловой пер­куссии в удар вовлекаются зоны волокон, работающих при этом на растяжение. Притупленный звук возникает при нарушении кровообращения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают звуки. При хронических патологических изме­нениях в апикальной зоне, как правило, отмечается'притупление звука при угловой перкуссии. Притупление звука и возникновение болей определяются в случаях периапикального и маргинального воспаления и гибели компактной костной ткани стенок альвеол.

Подтвердить наличие воспаления в периодонте, помимо перкуссии, при которой выявляют притупление звука, позволяет клинический тест давления. Этот тест проводят путем давления на зубы пальцем в течение 20 с: на зубы верхней челюсти — в небном направлении, нижней челюсти — в вестибулярном. Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не должна вызывать боль. Тест считается положительным, если к окончанию давления и после его прекращения обследуемый ощущает чувство онемения, боль, а при окклюзион­ных контактах—перемещение зуба. Данные ощущения можно объяснить дви­жением интра- и экстравазальной жидкости в периодонте и костной ткани, уси­лением нарушения зонального кровообращения на фоне воспалительных процессов.

Зондирование применяют при определении состояния пародонта по косвен­ному показателю—состоянию периодонтальной щели. Известно, что пародонт зуба —это комплекс тканей, характеризующихся генетическим и функциональ­ным единством: зуб, периодонт с его связочным аппаратом, костная ткань и надкостница, десна. У шейки зуба в десне имеется система волокон циркулярной связки, образующих мембрану, которая не только прикрепляет десну к зубу, но и защищает периодонт от различных повреждений. На границе десна—зуб (зубодесневое соединение) расположена зубодесневая борозда. Нарушение связи эпителиального прекрепления с кутикулой слоя эмали является началь­ным моментом образования периодонтального кармана. При патогенных воздей­ствиях местного и общего характера, сочетанием эндогенном и экзогенном воз­действии могут развиваться различные заболевания.