![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Методы обследования больного и симптоматология заболеваний зубочелюстной системы 5 страница
Исследование зубных дуг, определение величины и топографии дефектов, характера окклюзионных соотношений при всех движениях нижней челюсти позволяют определить уровень функциональных соотношений основных органов зубочелюстной системы. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При выявлении тех или иных изменений окраски и структуры слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений и отмечавшиеся при этом ощущения, определить тактику дальнейшего обследования, проявив онкологическую настороженность, поскольку, например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаги новообразования. Исследование слизистой оболочки должно основываться на правильной оценке местных и общих этиологических и патогенетических факторах, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут послужить: 1) механическая травма; 2) нарушение теплообмена в слизистой оболочке из-за плохой теплопроводности пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов' пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, эндокринные расстройства, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта); 6) микозы. На слизистой оболочке могут определяться эрозии — поверхностный дефект слизистой, афты — изъязвление небольших участков эпителия, эрозии округлой формы, желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком, язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями, покрытым серым налетом дном, гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. В этих случаях при обследовании больных следует применить все поликлинические и лабораторные методы для выявления причин поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным больным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.), не исключая одну из весьма вероятных причин — травму этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое пов- оеждение тканей вследствие применения для лечения (при изготовлении протезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом следует помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированной области языка или теки вследствие смещения тканей или языка в момент разговора или приема пиши При обследовании необходимо попросить больного открывать и закрывать рот. перемещать язык, что позволит уточнить локализацию поврежденного участка и причину поражения. Травматические повреждения—язвы—необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительное воздействие травмирующих факторов может привести к гипертрофии слизистой оболочки, в результате чего развиваются фибромы — доброкачественные опухоли из волокнистой соединительной ткани, папилломы — доброкачественные опухоли, развивающиеся из плоского эпителия и выступающие над его поверхностью, папилломатоз — образование множественных папиллом. При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлянием) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизистой оболочке возникают участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелкоточечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричнево-желтый цвет. Следует помнить о возможном химическом и электрохимическом повреждении слизистой оболочки, а также аллергической реакции на базисный материал. Предположив при обследовании ту или иную форму заболевания, необходимо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические и иммуно-логические исследования) или направить обследуемого к терапевту-стоматологу, хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение клинического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показанием не только к повторному обследованию, но и к расширению исследований. Установление характера поражения слизистой оболочки полости рта, причин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают основное место в комплексной терапии. Увеличение размеров десневых сосочков, кровоточивость десен, синюшный оттенок или выраженная гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражении десневого края краем искусственной коронки или пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травмировании вследствие этого слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут отмечаться при различных формах гингивита, пародонте. Наличие свищевых ходов, Рубцовых изменений на десне альвеолярного отростка указывает на наличие воспалительного процесса в пародонте. На десне, а также на переходной складке могут наблюдаться болезненные зоны поражения, припухлости (выбу-хания), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым, которые возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте. На слизистой оболочке щеки и языка в некоторых случаях можно отметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний, образующиеся вследствие прикусывания слизистой во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания слизистой языка и щек можно обнаружить при уменьшении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов и во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройство координированных двигательных актов, заключающихся в нарушении пространственной координации движений) языка при поражении нервной системы. Необходимо также определить степень увлажненности слизистой оболочки. Ее сухость (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как следствие заболеваний околоушных и подъязычных желез собственно слизистой оболочки, а также отмечается при диабете и кандидамикозе. При выявлении сухости слизистой оболочки полости рта необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны, выделяемой при этом из протоков. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета. Топографоанатомические особенности строения слизистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследовании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, имеет изучение топо-графоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа. Особое значение оно приобретает при выборе слепочных материалов, применении съемных конструкций зубных протезов, диспансерном наблюдении за лицами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения). В преддверии полости рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней и нижней губ. Как правило, уздечки заканчиваются на слизистой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края обычно на 5—8 мм. Другой их конец соединяется со слизистой оболочкой и апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прикрепляясь к сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикрепление, как правило, приводит к образованию промежутка между центральными резцами — диастемы, а со временем — и к ретракции десневого края у этих зубов. С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки. Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте. При потере зубов место прикрепления уздечек и складок на десне не изменяется, но из-за атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие полости рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней определить границу перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную. Пассивно-подвижная слизистая—участок слизистой оболочки, имеющий; выраженный подслизистый слой, благодаря чему он может смещаться в различных направлениях при приложении внешней силы (не следует путать понятия! «подвижная» и «податливая» слизистая. Слизистая оболочка всегда податлива,» однако степень податливости весьма различна и податливая слизистая не всегда•• подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой получила название нейтраль-Д ной зоны. Активно-подвижная слизистая — участок слизистой оболочки, покры-Д вающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.»| Место перехода активно-подвижной слизистой альвеолярного отростка BJ слизистую щеки называют переходной складкой, которая является верхней (для| верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверияД рта. Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности: как прави--; ло, он узкий во фронтальном отделе и расширяется в дистальном направлении, При открывании рта уменьшается как объем свода, так и его вертикальный раз, мер, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к аль-f веолярному отростку. В ортопедической стоматологии принят специальный тер-i мин — «клапанная зона», которая простирается от места перехода неподвижной' слизистой в пассивно-подвижную до активно-подвижной слизистой на щеке. С целью определения границ различных участков слизистой оболочки проводят пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, обследуемого просят медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц, а для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти — перемещать язык (данные пробы подробно описаны в разделе «Полное отсутствие зубов»). Далее за бугром верхней челюсти определяют крылонижнечелюстную складку, которая идет от крючка крыловидного отростка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широко открытом рте. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая складка слизистой, которая, как и все перечисленные выше, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при определении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, по размеру точно соответствующие складке. В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения. Осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба, при этом определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезненность) резцового сосочка и поперечных складок срединного шва. У некоторых лиц может быть значительно выражен небный валик, но это не является патологией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от уровня развития челюсти и вертикального размера альвеолярного отростка. Так, при сужении челюсти свод неба почти всегда высокий, у лиц с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод неба плоский. Эта величина изменяется при потере зубов. На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного шва располагаются небные ямки, служащие ориентиром для определения границ съемных протезов. В месте расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении (альвеолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него) плотно соединена с надкостницей. На этих участках слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. В переднем отделе твердого неба на некоторых участках в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее смещение по вертикали. Небные складки и резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали. В задней трети неба на уровне второго — третьего моляра находится большое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди. В этой зоне от основания альвеолярного отростка до области небных складок и срединного шва расположен значительный слой жировой ткани, что обусловливает значительную податливость слизистой оболочки. Таким образом, исходя из строения подслизистого слоя в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой выделяют следующие зоны в зависимости от степени ее податливости область альвеолярного отростка, срединного шва, небных поперечных складок и резцового сосочка, средней и задней трети неба. Изменения, происходящие после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке: слизистая по центру альвеолярного отростка разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительности, а также участки подвижной слизистой по центру отростка (болтающийся альвеолярный гребень по Суппли). Эти изменения возникают при плохом гигиеническом уходе за полостью рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите. На нижней челюсти в собственно полости рта осматривают уздечку языка, дно полости рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Уздечка языка — вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к дну полости рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо выражена при движении языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая дефект речи. При приближении места прикрепления складки к десневому краю резцов может произойти его ретракция. После потери резцов вследствие атрофии костной ткани место прикрепления уздечки как бы перемещается в центр альвеолярного отростка. По сторонам от уздечки открываются протоки подъязычной слюнной железы, от которых дистально идут возвышения (валик), образованные протоком и телом железы. Особенностью слизистой оболочки дна полости рта является наличие хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами (челюстно-подъязычная и подборочно-подъязычная), что и обусловливает значительную подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничивается задним краем челюстно-подъязыч-ной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область характеризуется тем, что в ней нет мышечного слоя, чем можно воспользоваться для фиксации съемного протеза. Нижнечелюстной бугорок—образование слизистой оболочки по центру альвеолярного отростка сразу же за зубами мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается кверху при широком открывании рта. Если зона прикрепления уздечки перекрыта съемным протезом, то слизистая нижнечелюстного бугорка в этом месте может быть травмирована. Слизистый бугорок имеет различную форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив. Исследование челюстных костей. Осматривая и пальпируя слизистую оболочку, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. С помощью этих методов определяют границы костных образований, таких как внутренняя и наружная косые линии, топографию подъязычной ямки, подбородочной ости (место прикрепления мышц). В случае отсутствия зубов необходимо установить расположение этих образований относительно центра альвеолярной части челюсти и переходной складки слизистой оболочки. Следует также определить высоту тела челюсти, особенно у лиц, утративших все зубы. В ряде случаев при пальпации можно установить наличие костных выступов с язычной стороны на правой и левой половинах челюсти. Эти выступы располагаются в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно затрудняют применение съемных протезов. На верхней челюсти обязательно проводят пальпацию зоны срединного шва с целью определения наличия, величины и границ небного валика, а также скулового отростка верхней челюсти. Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с расположением переходной складки. В том случае, если протез изготовлен таким образом, что его край соприкасается с гребнем, на слизистой оболочке возникают пролежневые язвы. Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить' острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания лунки зуба костной тканью. Эти выступы весьма болезненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична). Уровень и равномерность атрофии костной ткани альвеолярного отростка
Рис. I! Строение височно-нижне-челюстного сустава (схема). ] _ головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний ю.т-ис диска; 6 — центральный бессосу- -, истый участок; 7, 8 — «задисковая по-душка» (7 — задняя дисковая связка; а'—задняя дискочелюстная связка); 9 - капсула; 10 — передняя дискоче- •цдстная связка; 11 — передняя диско-височная связка; 12, 13—наружная крыловидная мышца (12—верхняя часть, 13—нижняя часть). положены в основу классификации типов челюстей (альвеолярных отростков) при потере зубов. Эти варианты атрофии будут рассмотрены в специальных разделах. Исследование височно-нижнечелюстных суставов. Височно-нижнечелюст-ной сустав образован суставной головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой с суставным бугорком височной кости. Суставными элементами сустава являются также внутрисуставной диск, капсула, связочный аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышечной системы (рис. 11). С целью исследования сустава проводят осмотр, пальпацию, аускультацию и рентгенологическое исследование. В последние годы разработаны методы исследования кровообращения в суставе [В. Н. Копейкин, 1985], артрография [Курляндский В. Ю., Ковалев Ю. С., 1970], компьютерная томография. При исследовании суставов необходимо руководствоваться следующими положениями клинической и функциональной анатомии. 1. Суставная головка, размещаясь в суставной ямке, при физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют. 2. Суставная головка при центрально-окклюзионном соотношении, соприкасаясь с суставным диском, находится на равном расстоянии в переднезаднем направлении от костных стенок суставной ямки. 3. При максимальном открывании рта суставная головка не соприкасается с суставным бугорком и может выходить на его вершину. 4. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением внутрисуставного диска из-за синхронных в норме сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы. 5. Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы находится в прослойке соединительной ткани, включающей в себя жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыловидного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и диску сустава. 6. Фиксированное пространственное положение суставной головки в суставной ямке при центрально-окклюзионном соотношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жевательных зубов, что позволяет снять давление с диска и мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере жевательных зубов, их патологической стираемости, заболеваниях пародонта изменяется положение нижней челюсти, что в свою очередь обусловливает изменение положения суставной головки и топографоанатомических соотношений элементов сустава. 7. В норме при всех движениях челюсти синхронно смещаются суставная Рис. 12. Экстраоральная пальпация височно-нижнечелюстного сустава (а) и пальпация передней стенки слухового прохода (б). головка и суставной диск. Синхронность смещения нарушается при изменении центрально-окклюзионного положения нижней челюсти, поражениях мышечной системы (особенно латеральной крыловидной мышцы), заболеваниях центральной нервной системы, в частности вызывающих гипертонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит, артрозы). Следовательно, причин, обусловливающих заболевание суставов, достаточно много. Один из этиологических факторов действует вне самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут быть вторичными. В связи с этим при жалобах больных на различные ощущения в суставах необходимо провести комплексное исследование всей зубочелюстно-лицевой системы. К основным жалобам при заболевании суставов относят припухлость в этой области, затрудненное открывание или закрывание рта, отмечающиеся при этом боли, щелканье и хруст; головную боль, понижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки полости рта, сухость во рту. Часто у этих больных можно обнаружить явления бруксомании (периодическое скрежетание зубами в период бодрствования), бруксизма (скрежетание зубами во время сна). При осмотре кожных покровов в области суставов можно отметить припух-лось, реже — покраснение. В дальнейшем проводят пальпацию области суставов, определяя амплитуду движения суставной головки, пальпацию жевательных и надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов, аускультацию и анализ суставного шума, характер движений нижней челюсти. Затем намечают план обследования больного с применением специальных лабораторных и инструментальных методов. Пальпацию сустава проводят через кожу, разместив указательные пальцы рук на передней поверхности козелка уха (рис. 12). Попросив больного медленно приоткрывать рот, пальпаторно определяют заднюю поверхность суставной головки, внекапсуляр-ную область и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на область проекции суставной щели, а затем суставной головки определяют болевые точки. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широко открытом рте, так как боли при легком давлении могут возникать не только в покое, но и на этапах открывания рта. Сопоставляя момент возникновения болей и локализацию болезненной зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотношений элементов сустава при движении челюсти, можно установить причину болезненности. Таким же образом можно определить и причину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как пальпаторно они хорошо воспринимаются. Лучший эффект дает а\-скультация с помощью фонендоскопа. Звук трения и крепитации в суставе может быть связан с изменением суставных поверхностей, нарушением выделения синовильной жидкости. Щелчок и хруст в начале открывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок: при открывании рта головка должна преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок, боли в конце открывания и начале закрывания рта свидетельствуют об ослаблении связочного аппарата, гиперетонусе наружной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боли при любых движениях нижней челюсти указывают на дегенеративные изменения в диске. Пальпаторное определение амплитуды и характера смещения головки проводят, расположив указательный палец по проекции суставной головки, а затем введя мизинец в наружный слуховой проход. Постепенно перемещая указательный палец кпереди без давления, только касаясь кожного покрова, можно определить направление смещения головки и путь, который она при этом проходит. При пальпации передней стенки слухового прохода можно установить предел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а также определить момент появления болезненности в заднем полюсе сустава, где расположены суставная капсула, сосуды и нервы (ушно-височный, глубже—барабанная струна). При болях любой степени выраженности, а также при шумах трения, щел-каньи и хрусте необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография, реография, артрография). Исследование мышечной системы. Мышцы принято делить на три группы: 1) жевательные, 2) мимические, 3) мышцы мягкого неба, языка, глотки. Акт жевания осуществляется при тесной взаимосвязи всех этих мышц. а также в зависимости от состояния зубных рядов, пародонта, височно-нижне-челюстного сустава, проприорецепторов как самих мышц, так и пародонта, сустава, слизистой оболочки полости рта. Эта взаимосвязь осуществляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными нейронами, тесно связанным с корковым и подкорковыми центрами головного мозга. Корреляция деятельности мышц, выполняющих разнообразные функции, обеспечение синхронности движений челюсти, языка и сократительной деятельности мимической мускулатуры осуществляется благодаря сложным рефлекторным связям. Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к нарушению функции мышц и дискорреляции их сократительной деятельности. Помимо мышц поднимающих, выдвигающих и опускающих нижнюю челюсть, в обеспечении ее движений принимают участие мышцы шеи (грудиноключично-сосцевидная, трапециевидная, затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки и гортани, смещают нижнюю челюсть. Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе собеседования с больным по движениям нижней челюсти и мимическими движениями. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц, что свидетельствует об одностороннем жевании (причину этого следует выяснить при опросе больного и исследовании полости рта). Морфологические отклонения в зубных рядах (аномалии развития, отсутствие зубов, дефекты твердых тканей зуба, воспалительные процессы и т. д.) нарушают сократительную деятельность мышц, вследствие чего снижается амплитуда движения и изменяется характер смещения нижней челюсти. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (зоны). Рис. 13. Пальпаторное исследование медиальной крыловидной (а) и жевательной (б) мышц. Схема пальпаторного исследования жевательной и латеральной крыловидной мышц по Швартцу—Хейесу (в). Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплотнение, установить зоны отраженных болей. При пальпации медиальной крыло-видной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 13). Здесь прикрепляется нижняя часть мышцы и имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки. При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне. Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интрао-рально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный
Рис. 14. Пальпация височных мышц. Рис. 15. Пальпация затылочных (а), грудиноключично-сосцевидных (в) мышц и мышц дна полости рта (б). палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально (рис. 14). При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудиноклю-чично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы (рис. 15). Чри подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоночника. При этом правую руку кладут на теменную область и наклоняют голову больного вперед большим и указательным пальцами, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.
|