![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Аттачмены (замки и шарниры) Телескопические системы 10 страница
Аналогичен план лечения при выраженном кариозном или некариозном поражении всей группы боковых зубов, когда возможно с помощью цельнолитых (облицованных или без облицовки) коронок предохранить зубы от дальнейшего разрушения и одновременно повысить окклюзионную высоту. При диагнозе «патологическая стираемость боковых зубов нижней челюсти, осложненная пародонтитом передних зубов нижней челюсти (отраженный травматический узел), глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти» план лечения и последовательность проведения врачебных вмешательств предусматривают: 1) точное определение и фиксацию исходной окклюзии (т. е. положения нижней челюсти до начала патологической стираемо-сти); 2) изготовление и применение съемного протеза-каппы, восстанавливающего положение нижней челюсти и окклюзионных соотношений зубных рядов (необходим контроль соотношения элементов височно-нижнечелюстных суставов по рентгенограммам); 3) после адаптации к каппе и перестройки миотатиче-ского рефлекса изготовление протезов на группу боковых зубов для лечения патологической стираемости и закрепления физиологического положения нижней челюсти (вкладки, коронки, бюгельный протез с окклюзионными накладками); 4) избирательное пришлифовывание в группе передних зубов; 5) изготовление постоянной шины на группу передних зубов нижней челюсти. В приведенных случаях терапевтические методы лечения применяют перед изготовлением постоянных шин на этапе после избирательной пришлифовки и нормализации окклюзионных соотношений зубных рядов. Терапевтические • методы направлены на снятие воспалительных процессов и устранение факторов, поддерживающих это воспаление (местное лечение). Общего лечения при очаговом пародонтите не требуется, так как процесс носит местный характер. Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейся стадии очагового пародонтита, неэффективно из-за потери или снижения резервных сил пародонта, вовлеченных в процесс. Поэтому лечение очагового пародонтита должно предусматривать устранение причин, обусловивших развитие заболевания и лечения очага поражения. Необходимо провести замену неправильно изготовленных пломб, вкладок, снять некачественные коронки и мостовидные протезы, исключить пользование некачественными съемными протезами. Проводят комплекс медикаментозной терапии и хирургических вмешательств. При глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогении проводят стачивание передних зубов и избирательную пришлифовку. При этих видах аномалии развития зубочелюстной системы, при патологической стираемости группы жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти в план лечения, как самостоятельный этап включают перестройку миотатического рефлекса. Для этого применяют ортодонтические аппараты — каппы, съемные протезы с окклюзионными накладками, позволяющие в первом случае увеличить окклюзионную высоту и уменьшить резцовое перекрытие, а во втором — восста новить прежнее, до заболевания, соотношение зубных рядов. В дальнейшем проводят протезирование и лечение очага поражения. Осно вополагающими моментами протезирования и лечения является выбор кон струкции лечебных аппаратов, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; 2) нормализуют гисто-морфологические соотношения тканей пародонта в период функции жевания за счет равномерного распределения жевательного давления на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с непораженным пародонтом; 3) восстанавливают функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта пораженного участка и анта-гонирующей группой зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографоанатомические взаимоотношения. Устранение всех местно-действующих факторов позволяет перейти к основному этапу ортопедического лечения очагового пародонтита — применению постоянно действующего иммобилизирующего аппарата. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных паро-донтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов (по пародонтограмме) с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1, 5—2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разже-вывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3—4 зубами. В качестве шины в этих случаях может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой (металлокерамические или метал -локомпозитные), клеящиеся шины. В случаях, если очаговой пародонтит распространяется на всю функционально-ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки лунки), то необходимо переходить на смешанный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов — по дуге с подключением премоляров. Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин являются случаи поражения пародонта дистально расположенных зубов как при интактных зубных рядах, так и при дефектах в них. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что любой вид шин, объединяющих при атрофии пародонта II—III степени только группу функционально-ориентированных зубов, не позволяет добиться эффекта стабилизации процесса. При интактных зубных рядах и очаговом пародонтите II и III степени в группе передних зубов весьма эффективным способом, уменьшающим подвижность зубов, являются штифты, введенные в костную ткань апикальной зоны (рис. 94) через канал этого зуба (И. П. Егорова, В. Н. Копейкин). До сих пор большинство шинирующих конструкций, применяемых при комплексном лечении пародонтита передних зубов, не удовлетворяют эстетическим требованиям или вызывают необходимость препарирования соседних интактных зубов. Решить эту актуальную проблему ортопедической стоматологии помогает эндодонто-эноссальная имплантация (ЭЭИ). Она позволяет укрепить зубы с подвижностью II—III степени, которые другими способами сохранить, как правило, не удается. В отличие от других видов стоматологической имплантации ЭЭИ имеет большие преимущества, так как является «закрытой» имплантацией, т. е. имплантат не имеет сообщения с полостью рта. Основным показанием к проведению ЭЭИ является наличие здорового пародентального барьера (не менее 2—3 мм), исключающего распространение инфекции из полости рта к введенному в кость имплантату. Важной предпосылкой для ЭЭИ является достаточный слой кости над верхушками корней передних зубов, необходимый для погружения ЭЭ имплантата на оптимальную глубину.
Рис. 94. Ввинчиваемый титановый эндодонто-эноссальный имплантат (а) и рентгенограмма зубов с введенным имп-лантатом (б). К местным противопоказаниям для проведения ЭЭИ относятся: несанированная полость рта; плохая гигиена полости рта; поражение костной ткани патологическим процессом (хронический периодонтит, хронический остеомиелит и др.) в зоне проведения ЭЭИ; лучевые поражения костной ткани; неблагоприятные топографоанатомические взаимоотношения между верхушками корней зубов и полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом; узкая, шириной менее 2—3 мм, сохранившаяся костная манжетка вокруг апикальной части корня зуба. ЭЭИ противопоказана при следующих общих патологических процессах: психических заболеваниях (невроз, психопатия, шизофрения); системных заболеваниях костной ткани, кроветворных органов, желез внутренней секреции; болезнях обмена веществ, сопровождающихся понижением защитных реакций и регенераторной способности костной ткани пациентов; различных хронических заболеваниях (туберкулез, гепатит, нефрит). Строгое соблюдение принципов отбора пациентов с учетом показаний и противопоказаний позволяет добиться положительных результатов ЭЭИ. У передних зубов с живой пульпой, прямыми корневыми каналами и почти вертикально расположенной осью зуба проводят экстирпацию пульпы и ЭЭИ в один сеанс. При отклонении верхушки корня от продольной оси зуба, при явлениях хронического пародонтита, определяемых по рентгенограмме, ЭЭИ выполняют в два сеанса. Сначала лечат процесс и пломбируют корневые каналы, Затем, не менее чем через две недели, при отсутствии признаков обострения хронического периодонтита, проводят ЭЭИ. При односеансном способе ЭЭИ под инфильтрационной анестезией по общепринятой методике экстирпировали пульпу, расширяли корневой и формировали костный канал. При этом обращали большое внимание на расположение трепанационного отверстия в коронке зуба. У верхних резцов, имеющих вестибулярный наклон, его следует создавать ближе к режущему краю с тем, чтобы избежать перфорации наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка и введение имплантата в мягкие ткани. Расширителем корневого канала, соответствующим по диаметру вводимому имплантату, формируют внутрикорне-вое ложе имплантата. Затем вскрывают апикальное отверстие, создают в кости ложе для гладкого ЭЭ имплантата. При этом используют сверло на 0, 1 мм меньше диаметра вводимого имплантата, малые обороты бормашины и периодическое орошение стерильным физиологическим раствором костною канала. В случае использования винтообразных имплантатов в кости формируют только узкий направляющий канал. В созданный костный канал через корень зуба вводят стерильный аналог имплантата и проводят контрольную рентгенографию, по которой оценивают глубину погружения и правильность расположения имплантата по отношению к продольной оси зуба. При возникновении кровотечения костный канал орошают раствором анестетика с 0, 1% раствором гидрохлорида адреналина (1 капля на 5—10 мл раствора анестетика). Если это не приводит к гемостазу, то дополнительно на 3—5 мин в костное ложе вводят на корневой иглетурунду, пропитанную 3% раствором перекиси водорода, затем приступают к медикаментозной обработке и высушиванию корневого канала. На внутри-зубную часть стерильного ЭЭ имплантата наносят висфатцемент и медленно, плавными ротационными движениями вводят его в сформированное ложе. На это следует постоянно обращать внимание, так как при быстром и резком введении имплантата с цементом возможны проталкивание цемента в костное ложе и неполная обтурация апикального отдела корневого канала. Излишки имплантата, выступающие за пределы коронки зуба в полость рта, после затвердения цемента срезают с помощью турбинного наконечника алмазным или твердосплавным бором с водяным охлаждением, чтобы исключить вибрацию и перегрев имплантата. Одновременно тщательно выверяют окклюзион-ные контакты в области оперированных зубов и при необходимости проводят коррекцию временной шины. В первые 4—5 дней после операции назначают индометацин по 0, 025 г 3 раза в сутки, мягкую пищу и др. При применении самоввинчивающихся титановых ЭЭ имплантатов с вну-трикостной резьбовой частью костное ложе имплантата формируют вручную с помощью аналога имплантата без применения бормашины. Этот метод менее травматичен, исключает перегрев, инфицирование кости, создает плотный контакт и надежную фиксацию ЭЭИ в костной ткани. При атрофии стенок лунок зубов верхней челюсти л клыков нижней челюсти от '/4 до '/2 длины корня диаметр ЭЭ имплантата должен быть не менее 1, 3 мм. При атрофии более /2диаметр имплантата должен быть не менее 1, 5 мм. При этом необходимо проводить дополнительную иммобилизацию (съемные и несъемные виды шин). Для проведения ЭЭ в области нижних резцов диаметр имплантата должен быть не менее 1, 2 мм. Титановый ЭЭ-имплантат выбранного диаметра следует погружать в кость на глубину от 3 до 5, 5 мм. Ряд клинических примеров позволит проиллюстрировать высказанные положения при лечении очагового пародонтита в группе боковых зубов. При очаговом пародонтите II степени и отсутствии второго премоляра и первого моляра и атрофии костной ткани у первого и второго моляра на половину длины стенки лунки шинирующий мостовидный протез должен быть фиксирован на клыках, премоляре, молярах. В случае отсутствия клыка протяженность мосто-видного протеза распространяется до клыка противоположной стороны. Однако применение такого вида шины потребует дополнительного препарирования всей группы передних зубов, что, естественно, является нежелательным моментом, даже если применить колпачковые элементы шины. В этом случае целесообразно применить бюгельный шинирующий протез с многозвеньевым кламмером на группу передних зубов и перекидным кламмером на первый и второй моляр противоположной стороны. Как вариант — цельнолитой мостовидный протез с опорными коронками на первый, второй, третий моляры и оральным многозвеньевым кламмером на передние зубы. Фиксация такого протеза осуществляется: коронок — с помощью цемента, многозвеньевого кламмера — с помощью композита. Применение мостовидного протеза с фасеткой клыка недопустимо, так как поведет к перегрузке опорных зубов и в первую очередь премоляра, пародонт которого поражен. При отсутствии третьего моляра мостовидный протез дает временный эффект шинирования. Со временем за счет перегрузки клыка в пародонте последнего развиваются атрофические процессы, причем тем быстрее, чем выше степень атрофии и подвижности у дистального зуба и чем больше расстояние от клыка до дистальной точки опоры. В связи с этим при поражении дистального, ограничивающего дефект зуба и отсутствии рядом дополнительной точки опоры необходимо перейти на парасагиттальную стабилизацию, применив бюгельный шинирующий протез. Можно, использовав мостовидный протез с опорой на |347, усилить эффект шинирования применением шины-бюгеля с опорно-удержи-вающими кламмерами на 76137. В ситуации травматического узла в группе жевательных зубов, с одной стороны, при отсутствии первого моляра, II степени атрофии у оставшихся моляров и премоляров, отсутствии всей группы жевательных зубов, с другой стороны, наиболее целесообразной конструкцией лечебного аппарата является бюгельный шинирующий протез. В него должны быть включены шинирующие элементы — двойной опорно-удерживающий кламмер на моляры, двойной опорно-удерживающий кламмер на премоляры с ретенционными отростками на клык. Для разгрузки клыка с противоположной стороны — опорно-удерживающий кламмер, который должен быть соединен с седловидной частью через амортизатор жевательного давления. При сочетанием поражении фронтальных и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, необходимо применить шину, обеспечивающую стабилизацию по дуге, в сочетании с парасагиттальной стабилизацией, с обязательным включением в единый блок всех зубов непораженной стороны. При очаговом пародон-тите с атрофией II степени в области жевательных зубов правой и левой сторон челюсти показано применение парасагиттальной стабилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то возможно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза: 1) мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры и премоляры; 2) румпелевскую систему с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный протез с кламмерами на клыки обеспечивает не только парасагиттальную стабилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при 330 • жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда; 3) бюгельный шини-рующий протез с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки. Действие данных лечебных аппаратов по распределению давления при жевании и уравновешиванию функциональных взаимоотношений между антагонирующими группами зубов аналогично и представляет врачу право выбора на основании индивидуальных особенностей пациента. Важное значение при лечении парадонтитов приобретает возможность сохранения и использования корней зубов, даже при поражении их пародонта I и II степени. Фактически в повседневной практике нет необходимости в различном подходе к зубу с сохраненной коронковой частью и корню зуба. Как указано выше, в ряде клинических ситуаций показано депульпировать зубы и удалять коронковую часть, с тем чтобы снизить деформацию тканей пораженного пародонта и увеличить терапевтический эффект шинирующих протезов. При сохранении и использовании корней зубов в процессе лечения пародонтитов задача врача сводится к выбору надкорневой части протеза — штифтового зуба, культи со штифтом при начальной стадии процесса; колпачки; колпачки с кнопочным фиксатором; колпачки, объединенные штангой при I и II степени атрофии пародонта. Конструкции надкорневой части необходимо связать с конструкцией постоянной шинирующей системы. Эффективность лечения определяют по выраженности клинических симптомов и по данным дополнительных методов исследования. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на постоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях развития любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию. При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспаления по пробе Шиллера — Писарева; 2) оценка индекса гигиены; 3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопаро-донтограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопоставления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу поражения пародонта (ИПП, по Копейкину). Сумма показателей резорбции у каждого зуба ИПП == —————————————————————————————, Общее количество зубов на челюсти где 1 —отсутствие резорбции, 0, 75—резорбция равна '/4 длины стенки альвеолы; 0, 5—'/2; 0, 25 — ъ I ^. Для этого необходимо показатель ИПП на день наблюдения разделить на показатель ИПП на день начала заболевания. Стабилизация процесса характеризуется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уровне стабилизаации до 0, 9—0, 8, а к отсутствию эффекта лечения — показатели ниже этих цифр. Показателем эффективности лечения являются данные реопародонтогра-фии: нормализация таких показателей, как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса. ГЛАВА 9 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЕ Этиология и патогенез. В развитии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава большое значение имеют нарушения в зубочелюстной системе. По данным разных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 27—67% больных, обращающихся к стоматологу. Наиболее частой причиной этих заболеваний является хроническая микротравма тканей сустава при нарушениях в зубочелюстной системе, обусловливающих изменения топографии элементов сустава: снижение окклюзионной высоты, смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию при потере боковых зубов или чрезмерном их препарировании, нарушение функциональной окклюзии и др. При нарушении топографии элементов сустава повышается функциональная нагрузка на те или иные его участки. На участках, где нагрузка повышена, наблюдается сдавление (компрессия) мягких тканей сустава (суставной диск, хрящ), на других же, наоборот, происходит растяжение (дистракция) тканей [Bott-ger H. et al., 1965; Gerber A., 1966; Kuhl W., 1966, и др.]. При этом происходят повреждение (трещины, перфорации, разрывы) диска и суставного хряща, а также растяжение или разрыв связок, дислокация диска, расширение и тромбоз сосудов, нарушение трофики мягких тканей сустава [David-son А., 1964; Steinhardt G., 1967], окостенение мест прикрепления мышц и сухожилий в зоне перехода в периост [Петро-сов Ю. А., 1981]. Затем патологический процесс переходит на костные суставные поверхности — возникает остеосклероз, остеопороз, деформации суставных поверхностей [Рабухи-на H. А., 1966]. Первичным поражением суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объясняют скудость проявлений или бессимптомность начальных стадий развития заболеваний ВНЧС. В патогенезе хронических заболеваний ВНЧС имеют значение нарушения окклюзии, перестройка функции жевательных мышц, нарушение гемодинамики и трофики суставных тканей. Характер смещения суставных головок в суставных ямках зависит от характера нарушения в зубочелюстной системе, а также от вида прикуса, индивидуальных особенностей строения и функции ВНЧС. Так, например, при снижении окклюзионной высоты вследствие потери боковых зубов суставные головки смещаются дистально, если прикус прогнатический, и мези-ально при прогеническом прикусе. Значительные морфологические изменения суставных тканей происходят при полной вторичной адентии, когда резко повышается нагрузка на суставные ткани. Суставные головки смещаются в глубь суставных ямок, ухудшается питание суставных тканей, хрящ теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща прогрессирует, переходит на костные ткани, образуется склерозирующий, а затем деформирующий артроз. Наружные крыловидные мышцы, смещая нижнюю челюсть вперед и вниз, на определенное время удерживают суставную головку в правильном положении. Если целость зубных рядов не восстановлена, то длительная чрезмерная тяга этих мышц приводит к образованию экзостозов на передней поверхности суставных головок. Другой причиной заболеваний ВНЧС является нарушение окклюзионных контактов и концентрация их на отдельных зубах в центральной, боковых и передних окклюзиях. Причинами нарушения окклюзии являются дефекты зубных рядов и кариозное разрушение зубов, осложненные феноменом Попова, аномалии зубных рядов и прикуса, неравномерная стертость зубов, неправильный выбор конструкции протеза, невыверенные окклюзионные контакты, а также сочетания этих факторов. В норме во время перехода из одной окклюзии в другую наблюдается плавный динамический контакт зубов. При названных выше нарушениях во время смыкания зубных рядов в одной или нескольких окклюзиях отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие, создавая препятствия для смыкания других зубов (преждевременные контакты, суперконтакты). Это приводит к изменению функции жевательных мышц и смещению челюсти, что позволяет избежать преждевременных контактов. Перестройка функции жевательных мышц обусловливает нарушение топографии элементов ВНЧС, что является причиной микротравмы суставных тканей. При этом возникают трещины и повреждения диска и суставного хряща, происходит нарушение целости субхондральных замыкательных пластинок суставных поверхностей. Локализация деструктивных изменений суставных тканей зависит от топографии дефектов зубных рядов, особенностей нарушений окклюзии и направления смещения суставных головок. Например, при потере левых жевательных з/бов нижняя челюсть смещается вправо во вторичную вынужденную окклюзию, левая суставная головка (нерабочая сторона) смещается вперед, вниз и внутрь, происходит микротравма переднего отдела сустава, сдавливается диск, растягиваются капсула и связки сустава, уплощается суставной бугорок. Правая суставная головка (рабочая сторона) смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего, верхнего и наружного отделов сустава, сдавливается задисковая зона, уплощается суставная головка. Аномалии зубных рядов и прикуса сопровождаются асимметрией окклюзионных контактов в центральной, передних и боковых окклюзиях, образуется вынужденный тип жевания (справа, слева, на передних зубах). При аномалиях отмечается смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию. Это также этиологический фактор дисфункций и заболеваний ВНЧС. В случае неправильного выбора конструкции протеза (без учета состояния пародонта), невыверенных окклюзионных контактов, возникновения болей и неудобства при пользовании протезами рефлекторно нарушается функция жевательных мышц, изменяется тип жевания, происходят микротравмы суставных тканей. Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым механизмом в развитии заболеваний ВНЧС при наличии эндокринных, психоэмоциональных расстройств, сосудистой патологии. Факторами, способствующими возникновению и развитию артроза, являются врожденное укорочение ветви нижней челюсти и недоразвитие суставной головки с одной стороны и асимметрия положения суставного комплекса по отношению к основанию черепа (выявляется на фронтальных томограммах). При этих аномалиях создаются разные условия для функционирования ВНЧС справа и слева. Диагностика. С целью выявления нарушений зубочелюстной системы, приводящих к заболеваниям ВНЧС, а также для оценки функции и структуры суставных тканей применяют следующие методы: измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передних и боковых окклюзиях, анализ движений нижней челюсти и суставного шума, пальпацию сустава и жевательных мышц, рентгенологическое исследование челюстей, зубов, височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию, артрофонографию и реографию сустава. Клиника. Клиническая картина заболеваний ВНЧС складывается из суставных и внесуставных симптомов. К первым относят тугоподвижность нижней челюсти, суставной шум, боли при длительной нагрузке, начальных движениях нижней челюсти после покоя («стартовые» боли), к внесуставным — боли в жевательных мышцах, челюстях, ухе, иррадиирующие в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, язык. При разных заболеваниях могут преобладать те или иные симптомы: при обострении артроза — боли, при артрозе в стадии ремиссии — суставной шум, при фиброзном анкилозе — тугоподвижность в суставе, при мышечно-суставной дисфункции — боли в жевательных мышцах. Мышечно-суставная дисфункция сопровождается разнообразными вцесу-ставными симптомами, при этом на рентгенограммах отсутствуют изменения костных структур ВНЧС. Это симптом начального проявления суставной патологии, обусловленной микротравмой суставных тканей при окклюзионных нарушениях. Критериями оценки нормально функционирующей зубочелюстно-лицевой системы следует считать отсутствие болей при пальпации ВНЧС кпереди от козелка уха и со стороны передней стенки наружного слухового прохода, жевательных мышц, мышц лица, шеи, затылка, отсутствие суставного шума. Амплитуда максимального открывания рта (расстояние между режущими краями резцов с учетом степени резцового перекрытия) в норме находится в пределах 40 мм, боковых движений около 7 мм, смещений вперед около 7 мм. При откры-вании рта отсутствуют боковые смещения нижней челюсти, боли в суставе и жевательных мышцах. Характер функциональной окклюзии в норме следующий. Переход из одной окклюзии в другую плавный, беспрепятственный. В центральной окклюзии наблюдаются симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов и симметричные режуще-бугорковые контакты резцов и клыков. Важное значение имеет изучение окклюзионных контактов при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в крайнее заднее положение при сохранении контактов зубов, т. е. в центральном соотношении. Путь скольжения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию должен быть беспрепятственным, по средней линии без боковых отклонений и равен 0—2 мм. В 20% случаев центральная окклюзия и центральное соотношение совпадают. В центральном соотношении и при переходе из центрального соотношения в центральную окклюзию должен отмечаться двусторонний одновременный контакт скатов двух — трех пар зубов. При несильном сжатии зубов в центральной окклюзии не должно быть контакта передних зубов, а при сильном — слабый контакт. В передней окклюзии в норме в контакте находятся резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта, реже наблюдается контакт дистальных бугров вторых моляров. В боковых окклюзиях на рабочей стороне групповые контакты щечных бугров жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на балансирую- щей стороне окклюзионные контакты отсутствуют, реже могут быть разноименные бугровые контакты вторых или третьих моляров (балансирующие контакты). Суперконтакты зубов балансирующей стороны, препятствующие смыканию зубов рабочей стороны, называют гипербалансирующими (часто наблюдаются при перекрестном прикусе). При физиологическом покое нижней челюсти — межокклюзионное расстояние в области премоляров 1—4 мм. При скользящих окклюзионных контактах не должно быть скрежетания, скрипа зубов.
|