Аттачмены (замки и шарниры) Телескопические системы 10 страница

Аналогичен план лечения при выраженном кариозном или некариозном поражении всей группы боковых зубов, когда возможно с помощью цельнолитых (облицованных или без облицовки) коронок предохранить зубы от дальнейшего разрушения и одновременно повысить окклюзионную высоту.

При диагнозе «патологическая стираемость боковых зубов нижней челюсти, осложненная пародонтитом передних зубов нижней челюсти (отраженный трав­матический узел), глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти» план лечения и последовательность проведения врачебных вмешательств предусматривают: 1) точное определение и фиксацию исходной окклюзии (т. е. положения нижней челюсти до начала патологической стираемо-сти); 2) изготовление и применение съемного протеза-каппы, восстанавливаю­щего положение нижней челюсти и окклюзионных соотношений зубных рядов (необходим контроль соотношения элементов височно-нижнечелюстных суста­вов по рентгенограммам); 3) после адаптации к каппе и перестройки миотатиче-ского рефлекса изготовление протезов на группу боковых зубов для лечения патологической стираемости и закрепления физиологического положения ниж­ней челюсти (вкладки, коронки, бюгельный протез с окклюзионными наклад­ками); 4) избирательное пришлифовывание в группе передних зубов; 5) изго­товление постоянной шины на группу передних зубов нижней челюсти.

В приведенных случаях терапевтические методы лечения применяют перед изготовлением постоянных шин на этапе после избирательной пришлифовки и нормализации окклюзионных соотношений зубных рядов. Терапевтические • методы направлены на снятие воспалительных процессов и устранение факто­ров, поддерживающих это воспаление (местное лечение). Общего лечения при очаговом пародонтите не требуется, так как процесс носит местный характер.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развив­шейся стадии очагового пародонтита, неэффективно из-за потери или снижения резервных сил пародонта, вовлеченных в процесс. Поэтому лечение очагового пародонтита должно предусматривать устранение причин, обусловивших разви­тие заболевания и лечения очага поражения.

Необходимо провести замену неправильно изготовленных пломб, вкладок, снять некачественные коронки и мостовидные протезы, исключить пользование некачественными съемными протезами. Проводят комплекс медикаментозной терапии и хирургических вмешательств. При глубоком прикусе, глубоком резцо­вом перекрытии, прогении проводят стачивание передних зубов и избирательную пришлифовку. При этих видах аномалии развития зубочелюстной системы, при патологической стираемости группы жевательных зубов, осложненной сниже­нием окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти в план лечения, как самостоятельный этап включают перестройку миотатического реф­лекса. Для этого применяют ортодонтические аппараты — каппы, съемные про­тезы с окклюзионными накладками, позволяющие в первом случае увеличить окклюзионную высоту и уменьшить резцовое перекрытие, а во втором — восста новить прежнее, до заболевания, соотношение зубных рядов.

В дальнейшем проводят протезирование и лечение очага поражения. Осно вополагающими моментами протезирования и лечения является выбор кон

струкции лечебных аппаратов, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; 2) нормализуют гисто-морфологические соотношения тканей пародонта в период функции жевания за счет равномерного распреде­ления жевательного давления на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с непораженным пародонтом; 3) восстанавливают функциональное физио­логическое равновесие между тканями пародонта пораженного участка и анта-гонирующей группой зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографоанатомические взаимоотношения.

Устранение всех местно-действующих факторов позволяет перейти к основ­ному этапу ортопедического лечения очагового пародонтита — применению постоянно действующего иммобилизирующего аппарата. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных паро-донтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов (по пародонтограмме) с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1, 5—2 раза превышать сумму коэф­фициентов зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффи­циентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разже-вывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3—4 зубами. В качестве шины в этих случаях может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой (металлокерамические или метал -локомпозитные), клеящиеся шины.

В случаях, если очаговой пародонтит распространяется на всю функцио­нально-ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки лунки), то необходимо переходить на смешанный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов — по дуге с подключением премоляров.

Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин являются случаи поражения пародонта дистально расположенных зубов как при интактных зубных рядах, так и при дефектах в них.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что любой вид шин, объединяющих при атрофии пародонта II—III степени только группу функционально-ориентированных зубов, не позволяет добиться эффекта стабилизации процесса.

При интактных зубных рядах и очаговом пародонтите II и III степени в группе передних зубов весьма эффективным способом, уменьшающим подвиж­ность зубов, являются штифты, введенные в костную ткань апикальной зоны (рис. 94) через канал этого зуба (И. П. Егорова, В. Н. Копейкин).

До сих пор большинство шинирующих конструкций, применяемых при ком­плексном лечении пародонтита передних зубов, не удовлетворяют эстетическим требованиям или вызывают необходимость препарирования соседних интактных зубов. Решить эту актуальную проблему ортопедической стоматологии помогает эндодонто-эноссальная имплантация (ЭЭИ). Она позволяет укрепить зубы с подвижностью II—III степени, которые другими способами сохранить, как правило, не удается. В отличие от других видов стоматологической имплантации ЭЭИ имеет большие преимущества, так как является «закрытой» имплантацией, т. е. имплантат не имеет сообщения с полостью рта.

Основным показанием к проведению ЭЭИ является наличие здорового пародентального барьера (не менее 2—3 мм), исключающего распространение инфекции из полости рта к введенному в кость имплантату. Важной предпосыл­кой для ЭЭИ является достаточный слой кости над верхушками корней передних зубов, необходимый для погружения ЭЭ имплантата на оптимальную глубину.

Рис. 94. Ввинчиваемый титановый эндодонто-эноссальный имплантат (а) и рентгено­грамма зубов с введенным имп-лантатом (б).

К местным противопоказаниям для проведения ЭЭИ относятся:

несанированная полость рта;

плохая гигиена полости рта;

поражение костной ткани патологическим процессом (хронический периодонтит, хронический остеомиелит и др.) в зоне проведения ЭЭИ;

лучевые поражения костной ткани;

неблагоприятные топографоанатомические взаимоотношения между верхушками корней зубов и полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнече­люстным каналом;

узкая, шириной менее 2—3 мм, сохранившаяся костная манжетка вок­руг апикальной части корня зуба.

ЭЭИ противопоказана при следующих общих патологических процессах:

психических заболеваниях (невроз, психопатия, шизофрения);

системных заболеваниях костной ткани, кроветворных органов, желез внутренней секреции;

болезнях обмена веществ, сопровождающихся понижением защитных реакций и регенераторной способности костной ткани пациентов;

различных хронических заболеваниях (туберкулез, гепатит, нефрит). Строгое соблюдение принципов отбора пациентов с учетом показаний и противопоказаний позволяет добиться положительных результатов ЭЭИ.

У передних зубов с живой пульпой, прямыми корневыми каналами и почти вертикально расположенной осью зуба проводят экстирпацию пульпы и ЭЭИ

в один сеанс. При отклонении верхушки корня от продольной оси зуба, при явле­ниях хронического пародонтита, определяемых по рентгенограмме, ЭЭИ выпол­няют в два сеанса. Сначала лечат процесс и пломбируют корневые каналы, Затем, не менее чем через две недели, при отсутствии признаков обострения хронического периодонтита, проводят ЭЭИ.

При односеансном способе ЭЭИ под инфильтрационной анестезией по обще­принятой методике экстирпировали пульпу, расширяли корневой и формиро­вали костный канал. При этом обращали большое внимание на расположение трепанационного отверстия в коронке зуба. У верхних резцов, имеющих вести­булярный наклон, его следует создавать ближе к режущему краю с тем, чтобы избежать перфорации наружной кортикальной пластинки альвеолярного отро­стка и введение имплантата в мягкие ткани. Расширителем корневого канала, соответствующим по диаметру вводимому имплантату, формируют внутрикорне-вое ложе имплантата. Затем вскрывают апикальное отверстие, создают в кости ложе для гладкого ЭЭ имплантата. При этом используют сверло на 0, 1 мм мень­ше диаметра вводимого имплантата, малые обороты бормашины и периодиче­ское орошение стерильным физиологическим раствором костною канала. В слу­чае использования винтообразных имплантатов в кости формируют только узкий направляющий канал. В созданный костный канал через корень зуба вводят стерильный аналог имплантата и проводят контрольную рентгенографию, по которой оценивают глубину погружения и правильность расположения имплан­тата по отношению к продольной оси зуба. При возникновении кровотечения костный канал орошают раствором анестетика с 0, 1% раствором гидрохлорида адреналина (1 капля на 5—10 мл раствора анестетика). Если это не приводит к гемостазу, то дополнительно на 3—5 мин в костное ложе вводят на корневой иглетурунду, пропитанную 3% раствором перекиси водорода, затем приступают к медикаментозной обработке и высушиванию корневого канала. На внутри-зубную часть стерильного ЭЭ имплантата наносят висфатцемент и медленно, плавными ротационными движениями вводят его в сформированное ложе. На это следует постоянно обращать внимание, так как при быстром и резком введе­нии имплантата с цементом возможны проталкивание цемента в костное ложе и неполная обтурация апикального отдела корневого канала.

Излишки имплантата, выступающие за пределы коронки зуба в полость рта, после затвердения цемента срезают с помощью турбинного наконечника алмаз­ным или твердосплавным бором с водяным охлаждением, чтобы исключить виб­рацию и перегрев имплантата. Одновременно тщательно выверяют окклюзион-ные контакты в области оперированных зубов и при необходимости проводят коррекцию временной шины. В первые 4—5 дней после операции назначают индометацин по 0, 025 г 3 раза в сутки, мягкую пищу и др.

При применении самоввинчивающихся титановых ЭЭ имплантатов с вну-трикостной резьбовой частью костное ложе имплантата формируют вручную с помощью аналога имплантата без применения бормашины. Этот метод менее травматичен, исключает перегрев, инфицирование кости, создает плотный кон­такт и надежную фиксацию ЭЭИ в костной ткани.

При атрофии стенок лунок зубов верхней челюсти л клыков нижней челю­сти от '/4 до '/2 длины корня диаметр ЭЭ имплантата должен быть не менее 1, 3 мм. При атрофии более /2диаметр имплантата должен быть не менее 1, 5 мм. При этом необходимо проводить дополнительную иммобилизацию (съемные и несъемные виды шин). Для проведения ЭЭ в области нижних резцов диаметр имплантата должен быть не менее 1, 2 мм. Титановый ЭЭ-имплантат выбранного диаметра следует погружать в кость на глубину от 3 до 5, 5 мм.

Ряд клинических примеров позволит проиллюстрировать высказанные положения при лечении очагового пародонтита в группе боковых зубов. При очаговом пародонтите II степени и отсутствии второго премоляра и первого

моляра и атрофии костной ткани у первого и второго моляра на половину длины стенки лунки шинирующий мостовидный протез должен быть фиксирован на клыках, премоляре, молярах. В случае отсутствия клыка протяженность мосто-видного протеза распространяется до клыка противоположной стороны.

Однако применение такого вида шины потребует дополнительного препари­рования всей группы передних зубов, что, естественно, является нежелательным моментом, даже если применить колпачковые элементы шины. В этом случае целесообразно применить бюгельный шинирующий протез с многозвеньевым кламмером на группу передних зубов и перекидным кламмером на первый и второй моляр противоположной стороны. Как вариант — цельнолитой мосто­видный протез с опорными коронками на первый, второй, третий моляры и ораль­ным многозвеньевым кламмером на передние зубы. Фиксация такого протеза осуществляется: коронок — с помощью цемента, многозвеньевого кламмера — с помощью композита. Применение мостовидного протеза с фасеткой клыка недопустимо, так как поведет к перегрузке опорных зубов и в первую очередь премоляра, пародонт которого поражен.

При отсутствии третьего моляра мостовидный протез дает временный эф­фект шинирования. Со временем за счет перегрузки клыка в пародонте послед­него развиваются атрофические процессы, причем тем быстрее, чем выше сте­пень атрофии и подвижности у дистального зуба и чем больше расстояние от клыка до дистальной точки опоры. В связи с этим при поражении дистального, ограничивающего дефект зуба и отсутствии рядом дополнительной точки опоры необходимо перейти на парасагиттальную стабилизацию, применив бюгельный шинирующий протез. Можно, использовав мостовидный протез с опорой на |347, усилить эффект шинирования применением шины-бюгеля с опорно-удержи-вающими кламмерами на 76137.

В ситуации травматического узла в группе жевательных зубов, с одной стороны, при отсутствии первого моляра, II степени атрофии у оставшихся моля­ров и премоляров, отсутствии всей группы жевательных зубов, с другой стороны, наиболее целесообразной конструкцией лечебного аппарата является бюгель­ный шинирующий протез. В него должны быть включены шинирующие эле­менты — двойной опорно-удерживающий кламмер на моляры, двойной опорно-удерживающий кламмер на премоляры с ретенционными отростками на клык. Для разгрузки клыка с противоположной стороны — опорно-удерживающий кламмер, который должен быть соединен с седловидной частью через амортиза­тор жевательного давления.

При сочетанием поражении фронтальных и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, необходимо применить шину, обеспечивающую стабилизацию по дуге, в сочетании с парасагиттальной стабилизацией, с обязательным включе­нием в единый блок всех зубов непораженной стороны. При очаговом пародон-тите с атрофией II степени в области жевательных зубов правой и левой сторон челюсти показано применение парасагиттальной стабилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то возможно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза: 1) мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры и премоляры; 2) румпелевскую систему с опорными коронками на вто­рой моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный протез с кламмерами на клыки обеспечивает не только парасагиттальную стабилиза­цию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при

330 •

жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда; 3) бюгельный шини-рующий протез с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры, пер­вые премоляры и клыки. Действие данных лечебных аппаратов по распределе­нию давления при жевании и уравновешиванию функциональных взаимоотно­шений между антагонирующими группами зубов аналогично и представляет врачу право выбора на основании индивидуальных особенностей пациента.

Важное значение при лечении парадонтитов приобретает возможность сох­ранения и использования корней зубов, даже при поражении их пародонта I и II степени. Фактически в повседневной практике нет необходимости в различном подходе к зубу с сохраненной коронковой частью и корню зуба. Как указано выше, в ряде клинических ситуаций показано депульпировать зубы и удалять коронковую часть, с тем чтобы снизить деформацию тканей пораженного паро­донта и увеличить терапевтический эффект шинирующих протезов. При сохране­нии и использовании корней зубов в процессе лечения пародонтитов задача врача сводится к выбору надкорневой части протеза — штифтового зуба, культи со штифтом при начальной стадии процесса; колпачки; колпачки с кнопочным фиксатором; колпачки, объединенные штангой при I и II степени атрофии паро­донта. Конструкции надкорневой части необходимо связать с конструкцией постоянной шинирующей системы.

Эффективность лечения определяют по выраженности клинических сим­птомов и по данным дополнительных методов исследования. Все больные с забо­леваниями пародонта находятся на постоянном диспансерном учете с периодич­ностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях развития любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обсле­дования являются: 1) выявление стадии воспаления по пробе Шиллера — Писа­рева; 2) оценка индекса гигиены; 3) оценка степени подвижности зубов; 4) ме­тод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопаро-донтограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопоставления дан­ных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу поражения пародонта (ИПП, по Копейкину).

Сумма показателей резорбции у каждого зуба

ИПП == —————————————————————————————,

Общее количество зубов на челюсти

где 1 —отсутствие резорбции, 0, 75—резорбция равна '/4 длины стенки альве­олы; 0, 5—'/2; 0, 25 — ^ъ I ^. Для этого необходимо показатель ИПП на день наблю­дения разделить на показатель ИПП на день начала заболевания. Стабилизация процесса характеризуется единицей и более высокими цифрами (это свидетель­ствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным резуль­татам следует отнести случаи при уровне стабилизаации до 0, 9—0, 8, а к отсут­ствию эффекта лечения — показатели ниже этих цифр.

Показателем эффективности лечения являются данные реопародонтогра-фии: нормализация таких показателей, как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эф­фекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.

ГЛАВА 9

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЕ

Этиология и патогенез. В развитии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава большое значение имеют нарушения в зубочелюстной системе. По данным разных авторов, заболе­вания ВНЧС встречаются у 27—67% больных, обращающихся к стоматологу. Наиболее частой причиной этих заболеваний является хроническая микротравма тканей сустава при наруше­ниях в зубочелюстной системе, обусловливающих изменения топографии элементов сустава: снижение окклюзионной высоты, смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклю­зию при потере боковых зубов или чрезмерном их препариро­вании, нарушение функциональной окклюзии и др. При нару­шении топографии элементов сустава повышается функцио­нальная нагрузка на те или иные его участки. На участках, где нагрузка повышена, наблюдается сдавление (компрессия) мягких тканей сустава (суставной диск, хрящ), на других же, наоборот, происходит растяжение (дистракция) тканей [Bott-ger H. et al., 1965; Gerber A., 1966; Kuhl W., 1966, и др.]. При этом происходят повреждение (трещины, перфорации, разрывы) диска и суставного хряща, а также растяжение или разрыв связок, дислокация диска, расширение и тромбоз сосудов, нарушение трофики мягких тканей сустава [David-son А., 1964; Steinhardt G., 1967], окостенение мест прикреп­ления мышц и сухожилий в зоне перехода в периост [Петро-сов Ю. А., 1981]. Затем патологический процесс переходит на костные суставные поверхности — возникает остеосклероз, остеопороз, деформации суставных поверхностей [Рабухи-на H. А., 1966]. Первичным поражением суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объясняют скудость проявлений или бессимптомность начальных стадий развития заболеваний ВНЧС.

В патогенезе хронических заболеваний ВНЧС имеют зна­чение нарушения окклюзии, перестройка функции жевательных мышц, нарушение гемодинамики и трофики суставных тканей. Характер смещения суставных головок в суставных ямках зависит от характера нарушения в зубочелюстной системе, а также от вида прикуса, индивидуальных особенностей строе­ния и функции ВНЧС. Так, например, при снижении окклюзион­ной высоты вследствие потери боковых зубов суставные голов­ки смещаются дистально, если прикус прогнатический, и мези-ально при прогеническом прикусе.

Значительные морфологические изменения суставных тканей происходят при полной вторичной адентии, когда резко повышается нагрузка на суставные ткани. Суставные головки смещаются в глубь суставных ямок, ухудшается питание суставных тканей, хрящ теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща прогрессирует, переходит на костные ткани, образуется склерозирующий, а затем деформирующий артроз.

Наружные крыловидные мышцы, смещая нижнюю челюсть вперед и вниз, на определенное время удерживают суставную головку в правильном положе­нии. Если целость зубных рядов не восстановлена, то длительная чрезмерная тяга этих мышц приводит к образованию экзостозов на передней поверхности суставных головок.

Другой причиной заболеваний ВНЧС является нарушение окклюзионных контактов и концентрация их на отдельных зубах в центральной, боковых и передних окклюзиях. Причинами нарушения окклюзии являются дефекты зубных рядов и кариозное разрушение зубов, осложненные феноменом Попова, аномалии зубных рядов и прикуса, неравномерная стертость зубов, неправиль­ный выбор конструкции протеза, невыверенные окклюзионные контакты, а также сочетания этих факторов.

В норме во время перехода из одной окклюзии в другую наблюдается плавный динамический контакт зубов. При названных выше нарушениях во время смыкания зубных рядов в одной или нескольких окклюзиях отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие, создавая препятствия для смыкания других зубов (преждевремен­ные контакты, суперконтакты). Это приводит к изменению функции жеватель­ных мышц и смещению челюсти, что позволяет избежать преждевременных контактов. Перестройка функции жевательных мышц обусловливает нарушение топографии элементов ВНЧС, что является причиной микротравмы суставных тканей. При этом возникают трещины и повреждения диска и суставного хряща, происходит нарушение целости субхондральных замыкательных пластинок суставных поверхностей. Локализация деструктивных изменений суставных тканей зависит от топографии дефектов зубных рядов, особенностей нарушений окклюзии и направления смещения суставных головок. Например, при потере левых жевательных з/бов нижняя челюсть смещается вправо во вторичную вынужденную окклюзию, левая суставная головка (нерабочая сторона) смеща­ется вперед, вниз и внутрь, происходит микротравма переднего отдела сустава, сдавливается диск, растягиваются капсула и связки сустава, уплощается суставной бугорок. Правая суставная головка (рабочая сторона) смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего, верхнего и наружного отделов сустава, сдавливается задисковая зона, уплощается суставная головка.

Аномалии зубных рядов и прикуса сопровождаются асимметрией окклю­зионных контактов в центральной, передних и боковых окклюзиях, образуется вынужденный тип жевания (справа, слева, на передних зубах). При аномалиях отмечается смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию. Это также этиологический фактор дисфункций и заболеваний ВНЧС.

В случае неправильного выбора конструкции протеза (без учета состояния пародонта), невыверенных окклюзионных контактов, возникновения болей и неудобства при пользовании протезами рефлекторно нарушается функция жевательных мышц, изменяется тип жевания, происходят микротравмы сустав­ных тканей.

Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым механизмом в развитии заболеваний ВНЧС при наличии эндокринных, психоэмоциональных расстройств, сосудистой патологии. Факторами, способствующими возникнове­нию и развитию артроза, являются врожденное укорочение ветви нижней челюсти и недоразвитие суставной головки с одной стороны и асимметрия

положения суставного комплекса по отношению к основанию черепа (выявляет­ся на фронтальных томограммах). При этих аномалиях создаются разные условия для функционирования ВНЧС справа и слева.

Диагностика. С целью выявления нарушений зубочелюстной системы, приводящих к заболеваниям ВНЧС, а также для оценки функции и структуры суставных тканей применяют следующие методы: измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передних и боковых окклюзиях, анализ движений нижней челюсти и суставного шума, пальпацию сустава и жевательных мышц, рентгенологическое исследование челюстей, зубов, височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию, артрофонографию и реографию сустава.

Клиника. Клиническая картина заболеваний ВНЧС складывается из суставных и внесуставных симптомов. К первым относят тугоподвижность нижней челюсти, суставной шум, боли при длительной нагрузке, начальных движениях нижней челюсти после покоя («стартовые» боли), к внесуставным — боли в жевательных мышцах, челюстях, ухе, иррадиирующие в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, язык. При разных заболеваниях могут преобладать те или иные симптомы: при обострении артро­за — боли, при артрозе в стадии ремиссии — суставной шум, при фиброзном анкилозе — тугоподвижность в суставе, при мышечно-суставной дисфункции — боли в жевательных мышцах.

Мышечно-суставная дисфункция сопровождается разнообразными вцесу-ставными симптомами, при этом на рентгенограммах отсутствуют изменения костных структур ВНЧС. Это симптом начального проявления суставной патологии, обусловленной микротравмой суставных тканей при окклюзионных нарушениях.

Критериями оценки нормально функционирующей зубочелюстно-лицевой системы следует считать отсутствие болей при пальпации ВНЧС кпереди от ко­зелка уха и со стороны передней стенки наружного слухового прохода, жева­тельных мышц, мышц лица, шеи, затылка, отсутствие суставного шума. Ампли­туда максимального открывания рта (расстояние между режущими краями резцов с учетом степени резцового перекрытия) в норме находится в пределах 40 мм, боковых движений около 7 мм, смещений вперед около 7 мм. При откры-вании рта отсутствуют боковые смещения нижней челюсти, боли в суставе и же­вательных мышцах.

Характер функциональной окклюзии в норме следующий. Переход из одной окклюзии в другую плавный, беспрепятственный. В центральной окклюзии наблюдаются симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов и симметричные режуще-бугорковые контакты резцов и клыков. Важное значение имеет изучение окклюзионных контактов при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в крайнее заднее положение при сохранении контактов зубов, т. е. в центральном соотношении. Путь скольжения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию должен быть беспрепятственным, по средней линии без боковых отклонений и равен 0—2 мм. В 20% случаев центральная окклюзия и центральное соотношение совпадают.

В центральном соотношении и при переходе из центрального соотношения в центральную окклюзию должен отмечаться двусторонний одновременный контакт скатов двух — трех пар зубов. При несильном сжатии зубов в централь­ной окклюзии не должно быть контакта передних зубов, а при сильном — слабый контакт. В передней окклюзии в норме в контакте находятся резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта, реже наблюдается контакт дистальных бугров вторых моляров.

В боковых окклюзиях на рабочей стороне групповые контакты щечных бугров жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на балансирую-

щей стороне окклюзионные контакты отсутствуют, реже могут быть разно­именные бугровые контакты вторых или третьих моляров (балансирующие контакты). Суперконтакты зубов балансирующей стороны, препятствующие смыканию зубов рабочей стороны, называют гипербалансирующими (часто наблюдаются при перекрестном прикусе). При физиологическом покое нижней челюсти — межокклюзионное расстояние в области премоляров 1—4 мм. При скользящих окклюзионных контактах не должно быть скрежетания, скрипа зубов.