Синдром раздраженного кишечника 3 страница

Из антивирусных лекарственных средств используют ламивудин по 100 мг/сут не менее 12 мес.

К прогностическим факторам хорошего ответа на терапию интерферо­ном относят высокую активность АЛТ, низкую виремию, высокий индекс гистологической активности, женский пол, небольшую длительность бо­лезни (менее 5 лет). Отсутствие суперинфекции HCV, HDV, ВИЧ. Хоро­ший ответ на терапию при этом (исчезновение HBeAg и HBV-ДНК, умень­шение воспаления и гепатоцеллюлярного некроза) приближается к 50 %.

Терапия интерфероном обычно сопровождается значительным количе­ством побочных эффектов. Это гриппоподобный синдром, миалгии, голов­ная боль, уменьшение массы тела, миелосупрессия, диарея, алопеция, тре­вожность, депрессия.

Лечение хронического гепатита С представляет комбинацию ос-интерфе-рона и рибавирина. Дозы препаратов зависят от генотипа и массы тела больного. Возможно включение в терапию третьего противовирусного пре­парата — ремантадина. При типе 1в назначают а-интерферон по 3 ME 3 раза в неделю в течение 12 мес, при других типах — в течение 6 мес. Рибавирин назначают по 600—1200 мг/сут.

Цель противовирусной терапии ХВГ:

• Элиминация или прекращение репликации вируса.

• Купирование или уменьшение степени активности воспаления.

• Предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдален­ных его последствий, включая цирроз печени и печеночно-клеточный рак.

Даже если не происходит полной элиминации вируса, проведение кур­са лечения приводит к улучшению морфологических проявлений болезни.

Противопоказанием к назначению а-интерферона являются печеноч-Но-клеточная недостаточность, лейкопения, тромбоцитопения, психиче­ская патология.

Эффект лечения проявляется в нормализации показателей АЛТ, исчез­новении PHK-HCV из крови и снижении активности процесса в печени, однако результаты лечения все же нельзя назвать удовлетворительными.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Длительная терапия глюкокортикостероидами продлевает жизнь больным при этом тяжелом за­болевании. Обычная начальная доза преднизолона 30—40 мг/сут. Длитель­ность назначения данной дозы определяется динамикой лабораторных по­казателей и клинических симптомов; при достижении эффекта дозу очень

медленно снижают до 10—15 мг; такое количество препарата необходимо принимать не менее 2—3 лет после наступления ремиссии.

При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений глюкокортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добавляют азатиоприн в дозе 50 мг; азатиоприн назначают в течение не­скольких месяцев и даже 1—2 лет. Монотерапия азатиоприном в настоя­щее время не проводится. Начинать и отменять иммуносупрессивную тера­пию следует только в условиях стационара. Длительная иммуносупрессив-ная терапия способствует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАИГ.

При хроническом алкогольном гепатите проводят лечение так называе­мыми гепатопротекторами (средствами, влияющими на обменные процес­сы в гепатоците, уменьшающими перекисное окисление липидов и стаби­лизирующими биологические мембраны). Используют эссенциальные фос-фолипиды — эссенциале Н по 6—8 капсул в день в течение 2—3 мес или растительные флавоноиды — силимар, хофитол по 6—9 таблеток в сутки в течение 2 мес. Применяют также липоевую кислоту или липамид по 0, 025—0, 05 г 3 раза в день в течение 1 мес.

При холестатическом синдроме, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при активности процесса), назна­чают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутрипеченочного холестаза. Это препараты урсодеоксихолевой кислоты — урсофальк, его принимают по 250—500 мг на ночь.

Прогноз. Наименее благоприятный прогноз при ХАИГ. При вирусных гепатитах продолжающаяся репликация вируса приводит также к циррозу печени.

Профилактика включает исключение вирусной инфекции (HCV) и вак­цинации от гепатита В.

Цирроз печени

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (ЦП) — хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание с поражением гепатоцитов, фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящей к образованию структур­но-аномальных регенераторных узлов, портальной гипертензии и развитию печеночной недостаточности.

Цирроз печени — завершающая стадия воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических процессов в паренхиме или желчевыводящей системе печени, характеризующихся регенераторной, фибротической и со­судистой перестройкой.

Смертность от ЦП занимает 4—5-е место в структуре общей смертно­сти населения, и ее показатели в разных странах составляют 15—30 на 100 000 населения.

Классификация. В настоящее время рекомендовано использовать клас­сификацию, основанную на этиологическом и морфологическом принципах (ВОЗ, 1978).

Различают следующие этиологические факторы ЦП: 1) вирусные (ви­русный гепатит В, B+D, С); 2) хроническая алкогольная интоксикация; 3) метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона—Конова-

_лова, недостаточность а, -антитрипсина и др.); 4) длительный внутри- и подпеченочный холестаз; 5) интоксикации, токсические воздействия ле-_ар_Ств; 6) недоедание, белково-витаминный дефицит; 7) нарушение веноз­ного оттока (констриктивный перикардит, веноокклюзионная болезнь, _сердечная недостаточность); 8) хронический аутоиммунный гепатит; 9) не­выясненные (криптогенный ЦП).

Морфологически выделяют мелкоузловой, крупноузловой и смешан­ный ЦП-

Для мелкоузлового ЦП характерны мелкие узлы регенерации,

почти одинаковые по размеру, диаметром менее 3 мм, и перегородки (сеп­ты) одинаковой ширины. Крупноузловому ЦП свойственны узлы и септы разных размеров, превышающие 3 мм. Узлы часто состоят из многих полек и содержат беспорядочно расположенные портальные тракты. Сме­шанный ЦП диагностируется, когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Мелкоузловой ЦП в основном соответствует портальному ЦП прежних классификаций, крупноузловой — постнекротическому.

По степени функциональных нарушений и портальной гипертензии различают компенсированные и декомпенсированные ЦП.

Этиология. ЦП — полиэтиологическое заболевание. Более половины всех ЦП в Европе связано с хроническим злоупотреблением алкоголем. Количество ЦП вирусной этиологии зависит от региона. До четверти всех ЦП относятся к криптогенным, т.е. этиология неизвестна, однако успехи вирусологии и иммунологии позволяют сокращаться этой группе. Часть криптогенных ЦП, особенно у женщин, является следствием хронического аутоиммунного гепатита, другая — следствием воздействия неизвестного вируса или тщательно скрываемого злоупотребления алкоголем.

Патогенез. Патологической регенерации и деформации дольковой ар­хитектуры печени предшествуют либо мелкоочаговые, либо крупноочаго­вые некрозы паренхимы, либо прогрессирующее активное фиброзообразо-вание в области деструкции портальных и перипортальных желчных прото­ков. Некроз гепатоцитов или желчных протоков под воздействием различ­ных этиологических причин — пусковой момент ЦП. Некротический процесс вызывает активную реакцию соединительной ткани, что в свою очередь приводит к некрозу ранее интактных гепатоцитов. Некроз является стимулом регенерации клеток, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы. Упорядоченному регене­раторному процессу с восстановлением нормальной структуры дольки ме­шает образование фиброзных септ в местах некроза. Возникают участки паренхимы, полностью или частично окруженные соединительнотканными прослойками (псевдодольки). Важнейшим условием образования псевдодо­лек является развитие фиброзных септ между центральными венами и пор­тальными трактами. Часто такие септы образуются на месте мостовидных некрозов. Образование таких септ препятствует восстановлению нормаль­ной структуры. Играют роль и воспалительные инфильтраты, распростра­няющиеся из портальных полей до центральных зон долек. В рубцующихся зонах нарушается сосудистый и лимфатический аппарат печени. Узлы-ре­генераты снабжаются кровью преимущественно из печеночной артерии, а ветви воротной вены образуют в септах анастомозы с печеночными вена-Ми, и поэтому портальная кровь недостаточно контактирует с гепатоцита-ми. Развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные со­суды. Эти процессы приводят к нарушению печеночной гемодинамики (портальная гипертензия), затруднению снабжения гепатоцитов порталь-

ной кровью и развитию внутрипеченочного окольного кровоснабжения. Эти процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и раз­витию портальной гипертензии, приводят к повторным некрозам, замыкая порочный круг: «некроз — воспаление — неофибриллогенез — нарушение кровоснабжения гепатоцитов—некроз». В развитии портальной гипертен­зии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены уз­лами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. Уменьшение количества гепатоцитов и внутрипеченочный шунтовой кро­воток снижают функциональную способность печени и обусловливают эн-дотоксемию, бактериемию.

Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.

Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком развиваются коллатерали (портокавальные анастомозы) при повышении давления в воротной вене до 25—30 мм рт. ст. Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области нижней трети пищевода и кардиаль-ной части желудка, поскольку кровотечение из варикозно-расширенных вен этой области является одним из самых тяжелых осложнений ЦП, при­водящих к летальному исходу.

В развитии асцита главную роль играет внутрипеченочный порталь­ный блок вследствие механического препятствия току портальной крови, обусловленному нарушением архитектоники и в известной мере возраста­нием притока артериальной крови. Повышение синусоидального давле­ния приводит к увеличению образования лимфы — до 15—20 л (при норме 8—9 л). Такое количество не может быть удалено, часть жидкости просачивается в полость брюшины, образуя асцит. Так как значительная часть плазмы депонируется в брюшной полости, объем циркулирующей плазмы снижается. При этом из-за снижения содержания альбуминов пе­чени и скопления белка в асцитической жидкости снижается и онкоти-ческое давление плазмы. Все это вызывает активацию ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы, стимулируется секреция антидиуретическо­го гормона, происходит задержка натрия и воды. К повышению уровня альдостерона приводят усиление его продукции вследствие гиповолемии и снижение деградации гормона в печени. При этом снижается почеч­ный кровоток.

Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо венозного застоя, увеличению селезенки способствуют иммунные реакции и разрастание соединительной ткани.

Гиперспленизм — это чрезмерная интенсификация и нарушение функ­ции селезенки по элиминации «состарившихся» форменных элементов крови. В крови при этом снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки желудка и кишечника, что способствует нарушению всасывания, экссудативной энтеропатии и образованию «гепатогенных» язв желудка и

дпк.

Прохождение с портальной венозной кровью в обход паренхимы пече­ни ряда биологически активных веществ и гормонов (в частности, альдо­стерона, эстрогенов, инсулина, гастрина, гистамина и др.) приводит к эн­докринным и метаболическим расстройствам.

Серьезным последствием портальной гипертензии является «портока-вальная», т.е. экзогенная энцефалопатия, которая может закончиться раз­витием комы.

Помимо «шунтовой» комы, при ЦП возможно развитие и собственно _печеночной, или эндогенной, комы. Этот вид комы является проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности. При ЦП обычно развивается сме­шанная кома вследствие обеих названных причин.

Клиническая картина. Симптоматика ЦП зависит от этиологии, выра­женности цирротического процесса, степени нарушения функции печени, стадии портальной гипертензии и активности воспалительного процесса. При ЦП, как и при гепатитах, выделяют следующие синдромы: астени­ческий, болевой, диспепсический, цитолитический, иммуновоспалитель-дый, синдром гиперспленизма, холестатический, геморрагический.

Выраженность всех этих синдромов при различных ЦП колеблется в больших пределах, что будет показано при описании клинической картины различных форм цирроза. Общим признаком, с той или иной частотой встречающимся при различных формах ЦП на определенной стадии его развития, является синдром портальной гипертензии. Этот синдром явля­ется важнейшим отличием ЦП от ХГ.

Из ранних симптомов портальной гипертензии (до появления асцита) наблюдаются: 1) метеоризм («ветер предшествует дождю»); 2) диспепсиче­ские расстройства (снижение аппетита, тошнота).

Другие клинические проявления выражены позднее (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен). Нередко больные узнают о болезни после проведения УЗИ, когда вы­являют расширение портальной и селезеночной вен и умеренную (не паль­пируемую) спленомегалию.

При ЦП в большей степени, чем при ХГ, выражен синдром печеночно-клеточной недостаточности, проявляющийся внепеченочными признака­ми, геморрагиями, желтухой, печеночной энцефалопатией.

Заболевание в своем развитии проходит ряд определенных стадий. В начальной стадии (компенсированной) ЦП, нередко протекающей ла­тентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертен­зия незначительная. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутствуют, лабораторные показатели мало изменены или находятся в пределах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биопта-тов печени обнаруживается характерная для ЦП картина. Клинически на­чальная стадия компенсированного ЦП — это гепатомегалия и спленоме­галия, расширение диаметра воротной вены при УЗИ. В стадии декомпен­сации внепеченочные признаки выражены ярко, что сочетается с отчетли­выми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии. Больные приобретают «типичный» вид (пони­женное питание, атрофия мышц, телеангиэктазии, пальмарная эритема); увеличенная печень (бугристая или сморщенная), спленомегалия, асцит, «голова медузы», желтуха, геморрагии, отеки.

В этой стадии (декомпенсированной) наряду с портальной гипертензи-ей, выраженными внепеченочными признаками имеются клинико-лабора-торные проявления печеночной недостаточности и гиперспленизма.

В клинической картине ЦП (вне зависимости от его этиологии и Формы) принято выделять активность цирротического процесса, что мор­фологически выражается в лимфогистиоцитарной инфильтрации порталь­ных трактов, увеличении количества некрозов гепатоцитов, усилении ци-толитического и иммуновоспалительного синдромов, появлении призна­ков печеночной недостаточности. Проведение чрескожной пункции по­казано главным образом только на начальной стадии болезни, оно Нецелесообразно на поздних, развернутых стадиях и противопоказано

при декомпенсации ЦП; активность процесса определяется по ряду при­знаков.

• Усиление выраженности «внепече ночных знаков».

• Усиление желтухи (гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции).

• Повышение активности в сыворотке крови трансаминаз.

• Увеличение содержания у-глобулинов в крови и положительные «осадочные» пробы.

Не очень четкие понятия «декомпенсация», «субкомпенсация», «ком­пенсация» в настоящее время заменены на степени тяжести, определяемые по классам А, В, С, которые в свою очередь определяются количеством баллов (табл. 20).

Таблица 20. Степень тяжести ЦП по Child-Pugh

Сумма баллов по всем показателям: Класс А — от 5 до 7. Класс В — от 8 до 10. Класс С — 11 и более.

Клиническая картина ЦП эволюционирует в зависимости от развития осложнений.

• Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

• Печеночная энцефалопатия, прекома, кома.

• Вторичная инфекция (главным образом пневмония, асцит-пери­тонит).

• Гепаторенальный синдром.

• Трансформация в цирроз-рак.

• Тромбоз воротной вены.

• Образование конкрементов в желчных путях.

Кровотечение из вен пищевода и желудка возникает в период порталь­ного гипертонического криза, что приводит к разрыву тонкостенных ве­нозных сосудов. Разрыв может произойти и в результате эрозии вен желу­дочным рефлюктантом. Варикозное расширение вен пищевода находят У 60 % больных ЦП, а 25 % погибают от кровотечения из них. Острая крово-потеря приводит к появлению гипоксических некрозов печени и развитию эндогенной комы. Наличие крови в кишечнике, ее бактериальное разложе­ние вносят экзогенный компонент. Кровотечение из вен пищевода прояв­ляется рвотой алой кровью или «кофейной гущей», обычно больной теряет 1, 5—2 л крови. В ряде случаев первым симптомом является мелена.

Печеночная энцефалопатия — результат токсического влияния на цен­тральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, 356

в норме инактивируемых печенью (аммиак, производные фенола и индола, меркаптаны). В генезе энцефалопатии играет роль накопление в ЦНС лож­ных нейротрансмиттеров, сходных по структуре с истинными, но в 50 раз менее эффективных. Определенное значение имеет повышение концентра­ции оксимасляных кислот (р и у).

Непосредственными причинами печеночной энцефалопатии могут быть желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, в том числе и суперинфек­ции HAV, HBV, HCV, HDV, диуретики, седативные средства, анальгетики, _а также прогрессирование цирроза печени и развитие гепатоцеллюлярной

карциномы.

Выделяют следующие стадии печеночной энцефалопатии: субклиниче­скую, когда нарушения можно выявить только при психомоторных тес­тах — «тестах линий и чисел».

В стадии I отмечаются легкая несобранность, беспокойство, плохой сон, легкий тремор, нарушения координации. В стадии II больные сонли­вы, 'дезориентированы, неадекватны, двигательные нарушения включают дизартрию, астериксис (хлопающий, «порхающий» тремор верхних конеч­ностей). В стадии III больной впадает в сопор, полностью дезориентиро­ван. Неврологическое обследование определяет гиперрефлексию, патологи­ческие рефлексы. В стадии /Сможет быть кома, ответ на болевые раздра­жители отсутствует.

При печеночной коме наблюдаются нервно-психические нарушения, усиление желтухи, печеночный запах, лихорадка, геморрагический диатез; непостоянные симптомы — уменьшение размеров печени и усиление бо­лей в правом подреберье.

Гепаторенальный синдром провоцируется остро нарастающей гипово-лемией — кровотечением, рвотой, диареей, избыточным диурезом, удале­нием большого объема асцитической жидкости при парацентезе. В основе синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек, что ведет к снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, экскреции натрия при сохранении способно­сти к канальцевой реабсорбции.

Мелкоузловой ЦП — часто встречающаяся форма ЦП (до 40 % всех ЦП). Объем получаемой информации на каждом этапе диагностического поиска зависит от степени портальной гипертензии и этиологии ЦП.

На I этапе диагностического поиска в состоянии компенсации жалоб может не быть. При нарастании портальной гипертензии главными явля­ются симптомы желудочной и кишечной диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, плохая переносимость пищи, диарея) и астении (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности). Частый и стой­кий симптом — чувство тяжести и боли в правом подреберье вследствие

гепатомегалии.

При декомпенсации цирроза больной может отмечать увеличение жи­вота, носовые кровотечения как первые проявления болезни. Кровотече­ния из вен пищевода как драматический дебют болезни наблюдаются не­редко. Возможны нарушения сна, резкая раздражительность — проявления «шунтовой» печеночной энцефалопатии.

Этиологический фактор (если цирроз алкогольный) на I этапе на осно­вании анамнестических данных уточнить трудно, так как больные часто скрывают злоупотребление алкоголем. У части больных отмечается перене­сенный ранее острый вирусный гепатит; выясняется бывшая ранее белко-^во-витаминная недостаточность и т.п.

На II этапе диагностического поиска уже в стадии компенсации могут обнаруживаться «печеночные» знаки: сосудистые звездочки, пальмарная

эритема, гинекомастия, отсутствие или снижение оволосения в подмышеч­ных впадинах, у мужчин — на груди, лице. Ногти часто белые и ровные.

При подозрении на алкогольный генез ЦП следует обращать внимание на возможные соматические и неврологические проявления алкоголизма- I контрактуру Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, атрофию мыщц' миопатию и полиневриты. Возможны проявления алкогольного панкреати­та, болезненность в характерных зонах (подробнее см. «Хронический пан­креатит»). Обнаружение перечисленных признаков делает алкогольный ге­нез болезни весьма вероятным.

Одним из наиболее частых объективных симптомов является увеличе­ние печени; край ее заостренный, поверхность ровная, консистенция плотная. Увеличенная селезенка на этой стадии пальпируется у полови­ны больных.

В стадии декомпенсации выявляются желтуха (степень выраженности различна в зависимости от активности цирроза), значительное похудение, развитые венозные коллатерали на груди и передней брюшной стенке, не­редко — пупочная грыжа, отеки нижних конечностей, спленомегалия, ас­цит. Селезенка увеличена больше, чем печень.

На III этапе диагностического поиска клинический анализ крови выявля­ет анемию, чаще гипохромную, возможно сочетание анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией. Микроцитарная анемия — результат возможных кро­вотечений и/или синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обнару­живаются незначительные отклонения в функциональных пробах печени: гиперпротеинемия, небольшое повышение билирубина (у части больных). В стадии декомпенсации — выраженная диспротеинемия (гипоальбумине-мия, гипер-у-глобулинемия, положительные осадочные реакции), сниже­ние содержания протромбина и холестерина, повышение билирубина, уме­ренное повышение активности аминотрансфераз.

Иммунологические нарушения выражены незначительно. У отдельных больных отчетливо повышено содержание IgA (встречается при хрониче­ском алкоголизме).

Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию. Ректоскопия выявляет варикозно-расширенные геморроидальные вены.

При УЗИ органов брюшной полости определяют размер и структуру пе­чени. Печень обычно увеличена, эхогенность повышена, структура органа однородна. Диаметр воротной и селезеночной вен увеличен. Размеры селе­зенки превышают норму.

Лапароскопия проводится при неясном диагнозе, главным образом для исключения онкологической патологии. На ранних стадиях при лапароско­пии можно обнаружить увеличенную печень с картиной мелкоузлового цирроза, симптомы портальной гипертензии, на поздних стадиях — карти­ну смешанного (крупно- и мелкоузлового) цирроза. Биопсию следует про­водить только на ранних стадиях процесса при дифференциальной диагно­стике гепатита и цирроза.

Морфологическое изучение биоптата печени при циррозе алкогольного генеза выявляет: а) жировую дистрофию гепатоцитов; б) образование лож­ных долек; в) обширное развитие фиброза. Признаками алкогольной этио­логии ЦП являются тельца Маллори (скопления гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.

Крупноузловой ЦП составляет до трети всех ЦП и бывает, как правило, вирусной этиологии. Весьма часто ХАИГ трансформируется в эту форму

ттЦ- Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клинически выра­женное прогрессирование. В клинической картине на первый план высту­пают проявления цитолитического синдрома и печеночно-клеточной не­достаточности, признаки портальной гипертензии присоединяются на тер­минальной стадии.

Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острый ви­русный гепатит или ХГеп высокой степени активности. Характерны желтуха, лихорадка, астенический, диспепсический и цитолитический синдромы.

На I этапе диагностического поиска главными признаками являются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной области), по­вышение температуры тела, диспепсические расстройства, слабость. Сте­пень выраженности жалоб прямо коррелирует с активностью процесса; при стихании некроза и воспаления они ослабевают (но полностью не исчеза­ют). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об

активности процесса.

В случае развития цирроза как исхода ХАИГеп остается характерная для ХАИГеп полиорганность поражения; с этим связано разнообразие жа­лоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).

На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего боль­шинства больных устанавливается связь с перенесенным вирусным гепати­том В или С, гепатотропными ядами, отмечается лекарственная неперено­симость.

Выявляются характерные особенности развития цирроза: 1) прогресси­рующее течение; 2) печеночная недостаточность развивается значительно раньше появления признаков портальной гипертензии.

На II этапе диагностического поиска даже в стадии компенсации вне-печеночные признаки выражены в большей степени, нежели у больных

мелкоузловым ЦП.

В стадии декомпенсации ЦП отмечается выраженная желтуха; другие

«печеночные» знаки по-прежнему очень яркие.

При высокой активности процесса возможны полисерозиты, иногда преходящий асцит. На поздней стадии асцит является постоянным призна­ком болезни.

Печень и селезенка увеличены незначительно. Печень имеет острый и болезненный край, неровную поверхность. Болезненность при пальпации печени усиливается в период обострения.

Данные III этапа диагностического поиска по результатам клинического и биохимического анализов крови выявляют признаки выраженного пече­ночного цитолиза и функциональной недостаточности гепатоцитов: значи­тельное повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанно­го), 5—10-кратное повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4—5-й Фракций, снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеине-мию (резкое увеличение количества гамма-глобулинов и значительное сни­жение количества альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимо­ловой). Клинический анализ крови выявляет увеличение СОЭ, «сдвиг» влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоза обычно не бывает, явления гипер­спленизма наблюдаются реже, чем при мелкоузловом ЦП.

Вирусную природу ЦП подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции.

Варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен выявляют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, ^эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии.

УЗИ выявляет увеличение или на терминальной стадии уменьшение размеров печени, повышенную эхогенность и неравномерную структуру органа. Селезенка увеличена незначительно.

Лапароскопия помогает обнаружить крупноузловое поражение печени. Билиарные циррозы (БЦ) встречаются у 5—10 % больных ЦП. Различа­ют первичный (истинный) билиарный цирроз (ПБЦ) и вторичный билиар-ный цирроз (ВБЦ). ПБЦ поражает почти исключительно женщин, ВБЦ встречается и у мужчин.

В основе ПБЦ лежит внутрипеченочный холестаз, а в основе ВБЦ -~ внепеченочный (подпеченочный) холестаз (редко — длительное нарушение оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков). Чаще всего ВБЦ развивается при «доброкачественной» обструкции (ка­мень, стриктура), так как «злокачественная» обструкция (карцинома) при­водит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз. Этиология ПБЦ неизвестна; это аутоиммунное заболевание с появлением антител к струк­турам эпителия желчных протоков.

При ПБЦ в печени стадийно, последовательно наблюдают: 1) лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию портальных полей. Разрушение эпителия желчных протоков; 2) пролиферацию мелких желчных ходов и протоков; 3) замещение портальных полей рубцовой тканью, очаговые и мостовид-ные некрозы; 4) соединительнотканные септы, «ложные» дольки.

Клинические особенности БЦ состоят в доминировании холестатиче-ского синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдро­мов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.