![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — опухолевое лимфопролиферативное заболевание, первично поражающее костный мозг, при котором наблюдается повышенное образование морфологических зрелых лимфоцитов, являющихся субстратом опухоли. Однако эти лимфоциты функционально неполноценны, что проявляется в нарушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоиммунным реакциям и инфекционно-септическим заболеваниям. ХЛЛ — наиболее часто встречающийся в практике врача лейкоз; он составляет 30 % от числа всех лейкозов человека. В 95 % случаев ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и только в 5 % случаев Т-клеточное. ХЛЛ никогда не встречается у детей, большинство больных — пожилые люди (около 70 % заболевают в возрасте между 50 и 70 годами, средний возраст к началу болезни составляет 55 лет), менее 10 % заболевают в возрасте до 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Имеется наследственно-конституциональная предрасположенность к заболеванию. Этиология. В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследственная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивно- сти. Источник опухоли — клетка-предшественница лимфопоэза. В большинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, однако в ряде случаев — Т-лимфоциты и О-лимфоциты. Патогенез. Выделяют следующие патогенетические особенности ХЛЛ: 1) отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (большая редкость бластного криза в терминальной фазе); 2) нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток или он встречается крайне редко при так называемом волосатоклеточном лимфолейкозе, протекающем злокачественно; 3) нет хромосомных аномалий — цитогенетического критерия злокачественности; 4) отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с ионизирующей радиацией); 5) болезнь развивается в определенных этнических группах, имеется наследственно-конституциональная предрасположенность; 6) выявляются нарушения иммунитета (гуморального и клеточного). Классификация. В основу классификации положен принцип: учет массы опухоли и наличие или отсутствие угнетения здоровых ростков кроветворения. В соответствии с этим выделяют следующие стадии (с учетом категории риска): О — только лимфоцитоз (лимфоцитов более 15-109/л в крови и более 40 % в костном мозге) без видимого увеличения лимфатических узлов (низкий риск); I — лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов (промежуточная категория риска); II — лимфоцитоз и увеличение печени и/или селезенки с наличием лимфаденопатии или без нее (промежуточная степень риска); III— лимфоцитоз и анемия (НЬ < ПО г/л) с увеличением или без увеличения лимфатических узлов, печени и/или селезенки (высокий риск); IV— лимфоцитоз и тромбоцитопения (тромбоцитов менее 100 109/л) с увеличением или без увеличения лимфатических узлов, печени и/или селезенки (высокий риск). Кроме указанной стадийности заболевания, выделяют следующие клинические формы ХЛЛ: доброкачественную и прогрессирующую. При доброкачественной форме отмечают незначительное увеличение числа лимфоцитов в крови, очаговую пролиферацию лимфоидной ткани в костном мозге, невысокое содержание пролимфоцитов. При прогрессирующей форме количество лимфоцитов в крови резко увеличено, в костном мозге имеется диффузная лимфоидная пролиферация. В зависимости от особенностей клинической картины болезни выделяют следующие варианты ХЛЛ: • опухолевый (периферические лимфатические узлы увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью кожных покровов); • селезеночный — в клинической картине доминирует значительное увеличение селезенки, не свойственное ХЛЛ; • костномозговой — все изменения (лимфоидная гиперплазия) локализованы в костном мозге, лимфаденопатия и спленомегалия практически не выражены; • пролимфоцитарный (в мазке крови преобладают пролимфоциты); • «волосатоклеточный» ХЛЛ — при микроскопическом исследовании определяются лимфоциты с отростками протоплазмы в виде нитей («волос»). Подобное классифицирование позволяет более четко индивидуализировать больных, а также определять рациональную тактику лечения. Клиническая картина. В клинической картине выделяют два больших синдрома. Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, спленомега-лией и лимфоидной пролиферацией костного мозга: а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастаниями б) увеличение селезенки и печени; в) лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды); г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови. а) гнойно-воспалительных; б) аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммун Различная выраженность синдромов на тех или иных стадиях болезни, вариант течения ХЛЛ определяют разнообразную клиническую картину. Все это приводит к тому, что на одних и тех же этапах диагностического поиска у больных ХЛЛ можно получить самую разнообразную информацию. На I этапе диагностического поиска можно не получить никакой информации в начальной стадии развития болезни. Однако больные обычно достаточно рано сообщают об увеличении подчелюстных и шейных лимфатических узлов, затем подмышечных и паховых. Прогрессирование болезни приводит к их дальнейшему увеличению, что доставляет известные неудобства больному, точно так же, как и тяжесть в левом подреберье, обусловленная увеличением селезенки. Повышение температуры тела, потливость, снижение массы тела, носовые кровотечения, подкожные геморрагии — все эти симптомы появляются в развернутой клинико-гематологической стадии болезни. Повышение температуры тела с преходящей желтухой обычно свидетельствует о развитии аутоиммунного гемолитического криза. Ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, появление кашля с выделением мокроты, болей в боку) возможно и при развитии легочных осложнений (бронхиты, пневмонии, плевриты, нередко туберкулезной этиологии). Часто возникает несколько инфекционных очагов — пневмонии, бактериальные, грибковые и вирусные поражения кожи, мягких тканей с развитием флегмон и абсцессов, мочевыводящих путей. Очень часто появляется Herpes zoster (порой генерализованные формы с поражением внутренних органов). Наконец, сведения, сообщаемые больным о ранее проводившемся лечении (прием хлорбутина в различных дозах), указывают не только на существо заболевания, но и косвенно на его стадию. На II этапе диагностического поиска можно получить информацию, во Многом проясняющую диагностику. Прежде всего обнаруживают увеличение лимфатических узлов и селезенки (реже — печени). Такие симптомы, Как бледность с легким желтушным оттенком кожи, подкожные геморрагии, похудение, прямого диагностического значения не имеют, но свидетельствуют либо об обострении ХЛЛ, либо о переходе болезни в терминальную стадию.
Окончательный диагноз можно поставить только на III этапе диагностического поиска. При исследовании периферической крови обнаруживают лейкоцитоз со значительным увеличением содержания лимфоцитов (до 80—90 %); лимфоциты малого размера с узкой полоской цитоплазмы. Характерно появление в мазке крови телец (теней) Боткина—Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты). При высоком лимфоцитозе можно отметить появление единичных пролимфо-цитов, реже — единичных лимфобластов. Гиперплазия лимфоидного ростка в костном мозге длительно не угнетает продукцию эритроцитов и тромбоцитов. Даже при лейкоцитозе 100 109/л анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать. Они появляются лишь в терминальной стадии. Если эти симптомы преходящие, то следует думать об обострении лейкемического процесса в рамках развернутой стадии болезни. В пунктате костного мозга выявляется увеличенное содержание лимфоцитов (более 30 %). Этот признак является патогномоничным для ХЛЛ. В пунктате селезенки и лимфатического узла 95—100 % клеток составляют лимфоциты, имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты. Особенности течения ХЛЛ. • Склонность к аутоиммунным конфликтам, вызванным появлением Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще характеризуется развитием лимфосаркомы; бластный криз встречается очень редко (3—4 %). Сарком-ный рост лимфатических узлов распознают по интенсивному их увеличению: они приобретают «каменистую» плотность, инфильтрируют и сдавливают окружающие ткани (ХЛЛ это несвойственно), что сопровождается повышением температуры тела и характерной гистологической картиной. • Доброкачественная форма ХЛЛ протекает без симптомов интокси Диагностика. Распознаванию заболевания помогают приводимые ниже диагностические критерии. 1. Абсолютный лимфоцитоз в периферической крови больше 10-109/л (лимфоциты, зрелые). 2. Иммунофенотип лимфоцитов крови, отличающийся следующими характеристиками: • преобладание В-клеток. На поверхностной мембране лимфоцитов • моноклональность по отношению к экспрессии к- или ^.v.«, пей иммуноглобулинов; • низкая плотность экспрессии поверхностных иммуноглобулинов (slg). не проводить. Оно необходимо, когда абсолютный лимфоцитоз относительно низок, меньше 5-109/л. В пунктате костного мозга должно быть не менее 30 % лимфоцитов при его нормальной или повышенной клеточно-сти. Гистологическое исследование костного мозга при трепанобиопсии обеспечивает прогностически полезной информацией. Так, диффузный тип инфильтрации коррелирует с быстро прогрессирующим течением болезни, а узловой или интерстициальный (не диффузный) тип сочетается с лучшим прогнозом. Лечение. Комплекс лечебных мероприятий складывается из ряда компонентов. I. При отсутствии клинических симптомов, общем хорошем самочувствии (несмотря на клинически ясный диагноз) следует придерживаться выжидательной тактики и ограничиться мероприятиями общего характера: режим труда и быта, достаточное содержание витаминов в пище, запрещение инсоляции и перегревания, избегание контакта с гриппозными больными и пр. И. Показания к проведению цитостатической терапии: • повышение числа лейкоцитов в крови более 30 000 109/л в сочета или • анемия (величина НЬ менее 90 г/л); или • тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 30 109/л) в сочетании с признаками геморрагического диатеза; или • аутоиммунный гемолиз и повышение температуры тела; или • значительное увеличение лимфатических узлов, сдавливающих со На первом месте стоит хлорбутин (лейкеран, хлорамбутил), который назначают из расчета 0, 2 мг/кг, в среднем 12—16 мг лейкерана дают внутрь до уменьшения числа лейкоцитов на 50 %, после этого дозу препарата уменьшают вдвое и переходят на поддерживающую терапию, назначая препарат по 4—6 мг 1 раз в 7—10 дней. Иногда добавление к лейкерану небольших доз преднизолона (10—15 мг) оказывается эффективным. Лечение проводят до тех пор, пока пациент отвечает на терапию (но не менее 8—12 мес). Ответ на терапию бывает в 40—70 % случаев, но полные ремиссии редки. При появлении признаков прогрессирования болезни вновь переходят на полные дозы препарата. Реже используют циклофосфамид в дозе 200—400 мг парентерально (ежедневно или через день), до получения суммарной дозы 8—12 г. При необходимости проводят повторные курсы (не ранее чем через 2—4 нед после окончания предыдущего). В настоящее время внедрены в повседневную практику высокоэффективные препараты пуриновых нуклеози-дов — флюдаробин и пентостатин. III. При устойчивости к лейкерану или циклофосфамиду проводят полихимиотерапию, включающую винкристин (или винбластин), цитозин-арабинозид, кармустин, мелфалан и др. (схемы СОР, CHOP, CAP, POACH и др.), циклофосфамид в сочетании с преднизолоном. При озлокачествле- нии опухоли к комплексной химиотерапии добавляют доксорубицина гидрохлорид (адриабластин, адриамицин). IV. При аутоиммунном конфликте (гемолитическая анемия, тром-боцитопения) необходимо применять преднизолон (60—80 мг/сут) в сочетании с высокими дозами цитостатических препаратов. V. В случае развития инфекционных осложнений назначают антибиотики. При ХЛЛ антибиотики следует сочетать со средствами, повышающими защитные силы организма (у-глобулин, а-интерферон). Гемотрансфузии проводят при выраженных анемических состояниях, не купирующихся приемом препаратов железа, а также в терминальной стадии или при тор-пидно текущих инфекционных процессах. Прогноз. Длительность жизни в отдельных случаях достигает 15—20 лет, после начала химиотерапии (при прогрессировании болезни) обычно не превышает 4—6 лет. Профилактика. Методов предупреждения развития ХЛЛ не существует. Однако родственникам больных следует избегать контактов с химическими веществами, инсоляции. Больным ХЛЛ проводится вторичная профилактика, заключающаяся в предупреждении обострений болезни.
|