Коренные убеждения

Каковы коренные убеждения клиента относительно самого себя, других и мира? Какое положение он занимает в мире? Коренные убеждения лежат в основе представлений клиента о том, кто он. Часто они формируются в детстве в ответ на повторяющиеся события в отношениях, а затем остаются во взрослом состоянии, иногда едва осознанные и почти всегда не подвергающиеся сомнению. Примеры коренных убеждений:

· Меня не любят;

· Людям нельзя верить;

· Кругом опасности. (Равным образом, и здоровые люди имеют свои, позитивные, коренные убеждения). Однако они могут также быть свободно выбраны клиентом (как, например, религиозные или моральные взгляды). Они часто лежат в основе творческого приспособления и механизмов регулирования границы контакта и объясняют их.

Клиент в отношениях

Конечно же, клиент находится в постоянно меняющихся отношениях со своим окружением. Отношения с консультантом являются не только движущей силой его исцеления и роста, но также и местом, где он может глубоко исследовать свои способы построения отношений. Он может отметить знакомые паттерны тревоги и избегания, свои убеждения, свою гибкость и свой стиль общения. Он также может заметить, как по-разному он ведет себя в терапевтических отношениях в зависимости от условий и возможностей. Вероятно, эти возможности существенно усилят его осознавание самого себя.

Как вы с клиентом контактируете?

Как бы вы описали то, как клиент обращается с вами?

Как бы вы описали его метафорически? (например, «похож на скорый поезд»).

Как и когда он прерывает контакт?

Как, по-вашему, он представляет вас?

Какие чувства и образы он у вас вызывает?

Кого он вам напоминает?

Клиент может быть «присутствующим» и находиться в хорошем контакте, или, наоборот, не слушать вас, перебивать. Его поведение может внезапно измениться, если он перешел к описанию другого случая или других отношений. Все это дает вам важную информацию о нем, и вы можете сформировать впечатление о его конкретном стиле отношений, кажущемся вам важным или проблематичным. После того, как вы сделали предположение, важно аккуратно исследовать вместе с клиентом, является ли это общим паттерном в его жизни и является ли это для него проблем мой. Консультант ведет расследование. Осознает ли клиент, что он делает и как он существует? Если да, то всегда ли он такой? Если только иногда, в определенных обстоятельствах, то происходит ли это только с вами?

Считает ли он это проблемой? Это еще один способ вовлечь клиента в процесс диагностики. Диагноз должен стать не ярлыком, а портретом индивидуума в ситуации, портретом, в создании которого он участвовал.

Пример

Консультант осознавал свое растущее удовольствие, расспрашивая Беверли на первой встрече. Похоже, все его наблюдения были «в яблочко». Она отвечала, как будто читая его предположения. Через некоторое время он решил проверить гипотезу. Дружелюбно и шутливо он сказал: «У меня создается впечатление, что все, что я говорю, абсолютно верно. Это, конечно, очень приятно, но мне интересно, не делаете ли вы это просто из любезности. Вы, в целом, склонны соглашаться с тем, что говорят другие?» Неожиданно Беверли ответила: «Да, я обычно соглашаюсь, вы очень точно это заметили». Возникла пауза, ибо оба осознали, что она опять сделала именно это. Затем оба рассмеялись, и она повторила уже не таким елейным голосом: «Нет, правда, я знаю, что я это делаю, и, возможно, это является частью проблемы». Интервенция консультанта послужила нескольким целям: проверить верность наблюдений и гипотезы, исследовать способность Беверли к саморефлексии, узнать, способна ли она к неагрессивному противостоянию и узнать, как она реагирует на шутки.

Ваши отношения с конкретным клиентом отличаются от любых других отношений. В этих отношениях вы оба будете уникальным способом создавать себя, друг друга и поле. Ваш «танец» в кабинете также будет содержать информацию полезную для диагностики. В том, как вы отзываетесь вашему клиенту, важно все. Это могут быть ваши контрпереносы (см. Главу 11), это могут быть отклики, основанные на ваших личных пристрастиях, или отражение обычного воздействия клиента на окружающих.

Фон клиента

Какие жизненные обстоятельства в данный момент являются проблемными для клиента? Какие потрясения он пережил за последний год? За последние несколько лет?

На каком жизненном этапе он сейчас находится (живет один или создает семью, работает или на пенсии)?

Какое значение придает клиент своей нынешней проблеме и своей жизненной ситуации? Думает ли он, что это он «во всем виноват» или же что виноваты обстоятельства, «злая судьба»?

5.4 Культурные факторы

Осознавать важность культурных и национальных различий необходимо на протяжении всей терапии, но особенно на стадии диагностики. В структуре личности, как консультанта, так и клиента имеются ценности и представления — большей частью не осознаваемые — обо всем, начиная с того, как правильно вести себя в разных ситуациях и заканчивая тем, что такое здоровое функционирование. Это может быть особенно заметным, если консультант и клиент принадлежат к разным национальностям. Один из авторов пережил шок, когда получил обратную связь от участника терапевтической группы — японца. Однажды тот признался, что на протяжении многих недель считал ведущего чудовищно некомпетентным, поскольку тот не видел ничего ужасного в том, что люди плачут. В его родной культуре рыдания расцениваются как серьезная потеря самоконтроля, которой надо решительно избегать. Он сообщил, что в Японии рыдания считают верным признаком надвигающегося неотвратимого сумасшествия. Это было полезно для ведущего, который еще раз убедился в том, как важно проверять и прояснять представления и нормы. Увы, в Британии мы часто сталкиваемся с подобного рода непониманием. Здесь обычны маргинальные группы, среди которых чувства выражаются более бурно. Множество иммигрантов из Африки и стран Карибского бассейна содержатся в лондонских психиатрических клиниках, что является печальным свидетельством того, что полицейские и психиатры все еще принимают шумные эмоциональные вспышки за признак сумасшествия, в то время как это всего лишь способ выражения чувств, преследуемый в расистском обществе. Консультант, взявшийся за любого рода консультирование в межкультурной или межрасовой сфере, должен приложить все усилия, чтобы ознакомиться с возможными различиями в нормах поведения. Однако надо помнить о том, что в голове у терапевта, принадлежащего к доминантной культуре, неизбежно идѐ т почти незаметный для него процесс оценки человека, который принадлежит другому сообществу. Поэтому надо быть готовым к чуткому феноменологическому исследованию и к еще более медленному и тщательному, чем обычно, определению и называнию.

Эти соображения в целом верны для любых отношений. Даже когда клиент и консультант относятся более или менее к одной культурной группе, многие их убеждения и представления будут различаться. Оба они будут находиться под влиянием того, что можно назвать общекультурным жизненным опытом (семья, школа, друзья, компании, путешествия, работа etc.), а также того, что можно назвать мини-культурным опытом (например, человек родом из Северо-Восточной Англии, сильно отличающейся от выходца из Англии Южной). Однако есть и другие различия, вне-культурные. Как бы уважительно ни вел себя терапевт, в терапевтических отношениях всегда присутствует сильный дисбаланс. Как его может не быть в отношениях, в которые одна из участников вступила, чувствуя себя подавленной и считая, что не может сама разобраться со своей жизнью? Она чувствует себя уязвимой, выражает свои самые сокровенные тревоги и страхи человеку, который, по крайней мере, в этой комнате, не является столь же уязвимым. Различие еще возрастает, если эти двое разного возраста и/или пола. Обратите внимание, что вы почувствовали, когда в предыдущих предложениях мы сделали клиента женщиной.

Если же к культурным отличиям добавляются национальные или отличия в сексуальной ориентации, это имеет огромное влияние на отношения и оказывается гораздо более важным, чем поверхностное сходство. Представьте, что консультант относится к большинству в данном обществе, а клиент к меньшинству, особенно если это меньшинство исторически считалось «низшим».

Проверочный список

Каковы очевидные различие между вами и вашим клиентом по следующим параметрам:

· Культура

· Раса

· Национальность

· Возраст

· Физические способности

· Класс

· Пол

· Сексуальная ориентация

· Право/власть

· Личный стиль

Какие последствия имеют эти различия для клиента, для вас, для ваших отношений, какие трудности вы можете предвидеть и что вы можете сделать, в связи с этим?

5.5 Историческое поле

Проблема, с которой приходит клиент, часто оказывается следствием творческого приспособления, совершенного давно и превратившегося в застывший гештальт. Многое здесь будет неосознаваемо клиентом и понять это удастся, только узнав предысторию. Что-то проявится само по ходу терапии, что-то нет. Чтобы понять, что же все-таки несет в себе кли-ент, консультанту, возможно, придется исследовать не только настоящее поле, но и историческое. История не так важна, как «здесь-и-сейчас», но знание ее может дать некоторые преимущества.

Пример

Нерисс пришла на консультацию из-за сложностей в отношениях. Консультант потратил много недель на работу «в настоящем», достиг не-которого успеха, но был озадачен тем, что отношения между ними не становились глубже, при том, что Нерисс очевидно нуждалась именно в такого рода поддержке. Только изучение прошлого дало следующую информацию. Нерисс воспитывалась в нескольких разных местах после того, как ее бросили родители, и у нее не было ни опыта, ни ожидания стабильных, дающих опору отношений. Она не думала, что об этом стоит рассказать консультанту и только потом постепенно поняла важность этого для своей текущей ситуации.

Ниже мы приводим список вопросов, которые, возможно, вам стоит задать клиенту (что-то вам уже будет известно из Записей Первой Сессии — см. Главу 1). Конечно же, мы не предлагаем задавать все эти вопросы сразу. Мы предлагаем держать их в поле своего осознавания, чтобы собирать информацию по мере развития отношений:

· Как вам жилось в семье в детстве?

· Какова была ваша роль в семье?

· Каковы сейчас ваши отношения? Каковы они были в юности?

· У кого-то в вашей семье были подобные трудности?

· Как вам жилось в вашем родном сообществе?

· Что происходило вокруг вас, когда вы впервые столкнулись с трудностями?

5.6 Систематизация материалов диагностики

На следующей странице мы приводим Диагностический Лист Клиента, который поможет вам систематизировать ответы на эти вопросы. Вы можете использовать его после первичного интервью для того, чтобы подумать о вашем клиенте, и затем дополнять по мере поступления новой важной информации. Осознавайте, что вы замечаете, но не пытайтесь осмыслить это по ходу сессии, вам нужно оставаться в настоящем! На практике у занятого консультанта редко бывает время, чтобы детально рассмотреть все элементы, и в реальности, некоторые аспекты будут более явными и именно они и сформируют первичный диагноз.

Диагностический лист клиента

Заключение

Диагностика в гештальте является пониманием и оцениванием всех способов, которыми клиент осмысляет мир и контактирует с ним. Мы считаем, что этот процесс становится более эффективным и более уважительным по отношению к клиенту, если клиент участвует в нем. Конечно, оценивание является скорее частью отношений «Я-Оно», чем «Я-Ты». Однако если диагностировать чутко и уважительно, клиент сможет тоже принять активное участие в процессе. Завершение этого процесса может вызвать у обоих чувство удовлетворения, структурированности и взаимопонимания. По мере продвижения терапии консультант будет чередовать подходы: иногда изменять и обновлять диагноз, иногда брать его в скобки, и открыто и вовлеченно практиковать отношения «Я-Ты».

Глава 6. Лечение

Мы разделили эту главу на девять частей:

1. Полезность идеи лечения

2. Оценка восприимчивости клиента к гештальт-терапии

3. Выводы на основании диагноза

4. Вовлечение клиента

5. Обзор сделанного и подведение итогов

6. Специальные стратегии для конкретных диагнозов

7. Распознавание динамических взаимосвязей среди черт диагноза

8. Выбор приоритетов

9. Стадии лечения

6.1 Полезна ли идея лечения?

Как и в случае с диагностикой, мы осознаем некоторую противоречивость того, что мы называем стратегией лечения или планированием лечения (мы употребляем эти выражения как синонимы). Хотя все большее число гештальт-авторов использует идею лечения, ее полезность для гештальт-терапевта все еще признается с неохотой, и это понятно. В некоторых терапевтических* моделях, планирование лечения, как и диагностика, представляется процессом, в котором бесстрастный и отчужденный «эксперт» причисляет клиента к какой-то категории и навешивает на него ярлык с тем, чтобы в дальнейшем применить стандартное лечение. Крайним проявлением такого подхода является практикуемое в некоторых больницах лечение психических расстройств при помощи психотропных препаратов. Здесь часто забывают о цельности личности и уникальности ее ситуации, и пациент разве что только поверхностно участвует в процессе своего лечения. Помимо этого, многие гештальтисты считают планирование лечения несовместимым с переживанием диалогических отношений и с органйзмической саморегуляцией — естественными, спонтанными изменениями, вытекающими из здорового контакта.

Однако мы считаем, что предположения, а также обзор возможных потребностей, следствий и ловушек являются совершенно необходимыми этапами терапевтического путешествия. При этом необходимо принимать во внимание уникальную ситуацию клиента и по возможности обсуждать с клиентом реальность и полезность изменения этих обстоятельств. План лечения должен включать:

· Оценку возможных рисков.

· Соображения по поводу того, какие отношения наиболее полезно предложить этому клиенту (например, определенная степень присутствия, эмпа-тии или поддержки).

· Информацию о сходных случаях — из вашей практики и из литературы. Каковы возможные последствия или помехи в реализации каких-то конкретных потребностей (например, в цикле опыта).

· К какой культуре принадлежит клиент, и как это влияет на терапию. Культурные различия и сходство терапевта и клиента.

· Каковы его возраст, пол, физические способности, сексуальность и как это влияет на терапевтические отношения и на жизнь клиента.

· Предпочтительный стиль интервенций (например, противостояние или поддержка).

· Какую систематическую, повторяющуюся работу необходимо проводить, особенно в том, что касается творческого приспособления, механизмов ре-гулирования границы контакта и тупиков.

Критерии оценки эффективности работы терапевта.

Под планированием лечения мы понимаем чуткое и непрерывное осознавание возможного направления, которое следует постоянное обновлять, как в масштабе всей терапии, так и в масштабе каждой сессии. Это следование за энергией клиента туда, куда она направлена в данный момент, следование, в котором все же не надо забывать об общих потребностях клиента и возможных рисках. Смысл стратегии лечения в том, чтобы расставлять приоритеты и избегать опасностей, а не в том, чтобы выбрать «правильный» курс раз и навсегда.

6.2 Оценка восприимчивости клиента к гештальт-терапии

Первая задача в планировании лечения — решить, подходит ли клиенту гештальт и вы в качестве терапевта.

Компетентны ли вы, чтобы взяться за эту проблему? Это одновременно и профессиональное, и личное решение. Возможно, у вас недостаточно образования или опыта, чтобы браться за клиента с хроническим психическим расстройством, злоупотребляющего наркотиками или алкоголем, подвергшегося насилию или склонного к суициду (см. также Главу 13).

У вас могут быть личные причины отказаться от клиента. Он может вас напугать, возбудить воспоминание о перенесенной травме, его проблема может не вызвать у вас сочувствия. Наверное, не обязательно любить будущего клиента, но, по крайней мере, необходимо испытывать сочувствие, интерес или резонанс. Клиенты достойны наших стараний, энергии, обязательств. И если вы не уверены в своей способности дать клиенту все это, лучше направить его к кому-то другому.

Клиент может хотеть или нуждаться в другом терапевтическом подходе, негештальтистском. Например, некоторые клиенты просто хотят избавиться от своих симптомов или получить совет эксперта, получить поддержку или завести друга, если они одиноки. Принимает ли клиент гештальт-подход и отзывается ли на него? (см. главу 1 об оценочных интервенциях).

Готов ли клиент к терапии, подразумевающей отношения, ответственность и вызов?

6.3 Выводы на основании диагноза

Во многих случаях диагноз влечет за собой определенные действия. Вы можете провести первую встречу с испуганным и не ощущающим поддержки клиентом. Вы можете заметить, что клиент отказывается от ответственности за свои действия, или услышать историю о давно перенесенной травме, которая так и не была пережита. Все эти случаи требуют немедленного терапевтического ответа. Если же клиент хочет улучшить отношения с людьми, наиболее очевидным направлением будет исследование способов прерывания контакта с вами. По ходу этого исследования вы неизбежно будете сталкиваться с трудностями, например с интроекциями и ретрофлексиями, и по мере их проявления, будете с ними работать. На этом примере легко увидеть, как направление терапии может меняться по мере проявления новых фигур, требующих внимания. В некотором смысле это идеальная форма гештальт-работы — когда у терапевта нет никаких заранее заготовленных идей относительно результата или направления. В качественной гештальт-терапии именно такая работа должна занимать большую часть времени. Однако более сложные случаи, описанные в этой главе, требуют высокой чувствительности и специфического подхода. В этих случаях соображения по поводу лечения должны стать фоном, к которому стоит обращаться время от времени, пребывая, однако, большую часть времени в постоянно меняющемся настоящем. По мере изменения ситуации или диагностических приоритетов, план лечения будет меняться соответственно. В каком-то смысле это созвучно процессу постоянных переходов от «Я-Ты» к «Я-Оно» и обратно, которые мы обсуждали в главе, посвященной диалогу (Глава 4).

6.4 Вовлечение клиента

В предыдущей главе мы обсуждали различные диагностические «линзы», полезные для понимания случаев клиентов. Какой из них отдать предпочтение в каждом конкретном случае зависит от многих факторов, главный из которых — то, как клиент видит самого себя. Обычно на первую встречу клиент приносит свою самую насущную потребность. После этого консультант обретает свое понимание проблемы и обсуждает с клиентом план дальнейших встреч. Иногда бывает достаточно договориться с клиентом о том, чтобы стараться понять проблему, посмотреть, какие у клиента есть варианты, или помочь клиенту найти опору в кризисный период. Даже в сложных случаях, таких, как воспоминания о пережитой в детстве травме или повторяющиеся неудачи в отношениях, важно и полезно найти способ представить общее направление и разделить его с клиентом. Для этого потребуется развитие (не всегда линейное) доверия, подробный рассказ клиента, припоминание частностей, определение того, что незавершено в прошлом и т.д. Такого рода дискуссии приносят ценные плоды во время обзора сделанного, когда клиент чувствует прогресс и верит в возможности терапии и способен высказать более компетентное мнение о том, что может быть полезно в будущем.

Бывают случаи, когда не стоит делиться своими планами. Если клиент недостаточно опирается на себя, он не готов к восприятию ваших идей относительно прошлых обид, идеализации других или личного стиля. Консультанту следует балансировать между открытостью и терапевтической целесообразностью.

Пример

Катрин, привлекательная женщина за пятьдесят, пришла на первую встречу встревоженная. Большую часть времени она плакала; она рассказала консультанту, что недавно испугалась сама себя, придя в поликлинику и накричав на сотрудника в приемной из-за того, что ее заставили ждать. Это ее беспокоило, потому что, как она утверждала, прежде она НИКОГДА не сердилась.

Она не понимала, откуда это возникло. С тех пор она чувствовала себя несчастной и часто плакала. Также ее беспокоило, что она отдалилась от своей семьи и друзей. Консультант ответил эмпатией на ее беспокойство, и к концу встречи они согласились в том, что в течение сессии у них был хороший контакт. Они договорились работать в течение шести недель, а потом решить, как быть дальше. Они обсудили свое понимание проблемы (переполняющие клиента эмоции, чувство одиночества) и решили на сессиях исследовать ситуацию и сосредоточиться на усилении опоры на себя и на окружение. (Совместная диагностика и планирование лечения). К шестой сессии, Катрин была заинтригована тем, что начала различать паттерн — как в течение всей жизни в общении с людьми она сначала подавляла злость, а потом отдалялась. Она почувствовала булыыую стабильность (это изменившаяся часть диагноза), и ей очень хотелось продолжить исследование самой себя. Они договорились продолжать сессии, | не определяя дату завершения и решив подвести я итоги через шесть месяцев. Теперь в центре внимания было самопознание Катрин и поиск новых способов поведения в отношениях (Обновленный план лечения).

6.5 Обзор сделанного и подведение итогов

Выше мы уже несколько раз упоминали подведение итогов. Хотя в реальности вы будете постоянно обозревать и оценивать сделанное, регулировать направление ваших действий и передоговариваться с клиентом (иногда все это в течение одной сессии), тем не менее, стоит проводить и встречи, официально посвященные именно этому. Вы можете предложить клиенту подумать об этом в течение недели перед итоговыми сессиями. На них вы можете:

· Обратиться к первоначальному договору или к последнему обзору, к стремлениям и потребностям клиента, с которыми он пришел в первый раз.

· Проверить, как все это реализуется — по вашим ощущениям и по ощущениям клиента.

· Отметить, что нового выяснилось и что поменялось у клиента.

· Спросить клиента, каково ему проходить терапию у вас достаточно долго, что ему кажется особенно полезным, что бесполезным, что он хотел бы, чтобы вы делали по-другому или что бы он делал по-другому.

· Дальше вы можете обсудить желательные изменения в терапевтическом контракте и в ваших отношениях.

· Вы можете заключить следующий краткосрочный или долгосрочный контаркт или договориться о дате завершения.

Мы советуем проводить такие итоговые сессии каждые три-шесть месяцев с долгосрочными клиентами и примерно в два раза чаще — с краткосрочными. По завершении работы с клиентом полезно назначить встречу через шесть месяцев или год, чтобы оставаться в контакте и узнать, как клиент оценивает свою жизнь после терапии. Некоторые консультанты проводят эту сессию бесплатно, поскольку для них важно оценить эффект терапии в долгосрочной перспективе.

6.6 Специальные стратегии для конкретных диагнозов.

У многих клиентов очевидна недостаточная опора на себя, болезненные внутренние процессы или целый комплекс проблем. Такого рода частность, ошибочно принятая за общий профиль клиента, может привести нас к опасным ошибкам, несмотря на наши лучшие намерения. Например, новый клиент с глубоким нарциссическим комплексом может попросить вас сказать честно, что вы о нем думаете; клиент в пограничном состоянии может умолять о встрече за пределами консультационной комнаты; клиент, перенесший сексуальное насилие, может попросить обнять его, пока он рассказывает об этом. Во всех этих случаях следует помнить о клинически описанных последствиях отклика терапевта на такие запросы. Однако, планируя консультирование, первый вопрос, на который должен ответить терапевт — это имеются ли у клиента какие-то специфические обстоятельства, условия, трудности, требующие специальных знаний или специального терапевтического подхода. Если да, то полезно обратиться к литературе и к супервизору или к коллеге, обладающему познаниями именно в этой области.

6.7 Распознавание динамических отношений среди черт диагноза.

Многие черты диагноза являются частями динамической системы взаимосвязей, которую необходимо принимать в расчет. Например, как конкретное творческое приспособление соотносится с большим гештальтом самоорганизации клиента и его образа жизни? Пониженная чувствительность или ретрофлексия может быть общим стилем клиента. Что произойдет, если освободить или изменить этот механизм регулирования границы контакта? Защищает ли этот механизм клиента от более серьезного беспокойства? Многие творческие приспособления являются способом справиться с трудностями или даже с опасностью для стабильности и жизни. Ретрофлексия может защищать клиента от разрушительного гнева, а пониженная чувствительность — от невыносимой боли. Очень важно правильно выбрать время для «обратного разматывания» ретрофлексии. Перед тем как выбирать стратегию, консультант должен в целом понимать взаимосвязи и лежащую в основе динамику диагностических черт. Полное феноменологическое исследование может стать частью нового диагноза.

6.8 Расстановка приоритетов

Важно выстроить правильную последовательность терапевтических действий, и для этого необходимо расставить приоритеты. Составив список черт диагноза (для этого можно использовать Диагностический лист Клиента из Главы 5), вам надо будет решить, что требует немедленного вмешательства, а с чем придется подождать.

Пример

Дженнифер пришла на консультацию, чтобы ей помогли избавиться от отношений с ее партнером, который обращался с ней жестоко и часто оскорблял. Они с консультантом согласились в том, что у нее накопилось много ретрофлекси-рованной злости, что она не очень уважала себя и получала недостаточно поддержки от своего социального окружения. Однако консультанту было также понятно, что она верит в консульти-рование, плохо осознает свою роль в сложившейся семейной ситуации и осуждает всех своих друзей за отсутствие поддержки.

Консультант решил, что надо работать над созданием рабочего альянса, на который Дженнифер могла бы опереться; занять ее пониманием динамики ее отношений с партнером и посмотреть, каковы причины неотзывчивости ее социального окружения. Дженнифер согласилась с таким планом. В течение нескольких первых недель ее доверие к консультанту росло, она начала говорить о том, как она иногда провоцирует своего партнера и как она постоянно требует, чтобы друзья безоговорочно принимали ее сторону в противостоянии с ним. Только гораздо позже консультант (с согласия Дженнифер) решил, что она готова встретиться со своим подавленным страхом и вступить в такое противостояние со своим партнером и друзьями, которое принесет иные плоды вместо усиливающегося напряжения.

В идеале, приоритеты надо обсудить и согласовать с клиентом. Однако в некоторых случаях, особенно, в случае возможной опасности (например, суицида или сумасшествия), консультант должен расставить приоритеты в лечении самостоятельно (или с супервизором). Это особенно важно в отношении клиентов с повышенной чувствительностью или переживших насилие. В таких случаях первостепенной задачей является обеспечение сопереживания и поддержки, и только после этого можно приступать к более интенсивной работе. В литературе по гештальту можно найти впечатляющие примеры расстановки приоритетов. Снаб предлагает полезную «продольную модель» гештальт-терапии, состоящую из первичной, средней и завершающей стадий. Мелник и Невис предлагают систему постановки диагноза и выбора лечения на основе цикла опыта. Клемменс предлагает «модель самомодуляции» — развивающие задания и этапы, направленные на избавление от какой-либо привычки. Делайл описывает последовательность шагов в работе с расстройствами личности, а Кепнер выделяет «голограмму исцеляющих заданий», состоящую из четырех фаз исцеления, каждой из который соответствует своя задача, и применяющуюся в работе с клиентами, перенесшими насилие в детстве.

6.9 Стадии лечения

Уникальность каждого человека, его терапевтического путешествия и его отношений с терапевтом делает невозможным создание универсального плана лечения, подходящего для всех клиентов. Однако мы обнаружили, что большая часть терапевтических путешествий имеют общие области фокусирования и некоторые общие потребности или задачи в том, что касается роста. Приведенный ниже план предназначен для того, чтобы помочь вам организовать свое обдумывание лечения, и не является инструкцией для буквального выполнения. Кроме того, по нему можно проверить, не упустили ли вы какой-то области в своем собственном плане лечения. (Методы работы в этих областях мы обсуждаем на протяжении всей книги). Порядок появления этих областей фокусирования может сильно варьировать, однако, в целом более простые задачи решаются на ранних стадиях, более сложные — на поздних. Многие задачи могут проходить через все стадии — прорабатываться, перераба-тываться и интегрироваться. Мы распределили задачи по 5 стадиям.

Начальная стадия

На этой стадии закладываются основы будущей гештальт-терапии. Гештальт-терапевт использует феноменологический метод для усиления осознавания, предлагает диалогические отношения, поддерживает здоровое функционирование и поощряет развитие умения опираться на себя и на окружение. Некоторым клиентам этого бывает достаточно для того, чтобы заново запустить здоровые процессы и сделать возможным решение существующих проблем. Это хорошо для краткосрочных интервенций. Однако, если клиент имеет возможность и предпочитает продолжать, эти условия, навыки и техники понадобятся на следующих этапах работы.

Стадия 1

ü Создание безопасного пространства терапевтической работы

ü Развитие рабочего альянса

ü Использование феноменологического вопрошания

ü Пробуждение осознанности и ответственности

ü Предложение диалогических отношений

ü Усиление опоры на себя, особенно у ранимых клиентов

ü Определение и прояснение потребностей и проявляющихся тем

ü Расстановка приоритетов среди черт диагноза

ü Осознавание культурных и других возможных различий

ü Планирование лечения для особых случаев (например, склонность к нанесению себе вреда, сексуальное насилие, личностные расстройства)

ü Совместное создание плана лечения.

ü Расчистка площадки

На этой стадии появляются более конкретные стратегии и более направленные интервенции. К этому моменту уже должны существовать крепкие терапевтические отношения и поддержка, достаточные, чтобы выдержать вызов и экспериментирование с новыми подходами и способами поведения. Это больше подходит клиентам со сложными или давними проблемами, для которых базовые условия, описанные выше, не являются достаточными.

Стадия 2

ü Исследование интроектов и механизмов регулирования границы контакта

ü Обращение к неоконченным делам

ü Поддерживание самовыражения и катарсиса

ü Экспериментирование с новыми способами поведения

ü Возрастающее вовлечение в диалогические отношения

ü Экзистенциальная встреча

Часто на этой стадии сильно изменившийся и проработавший многие свои проблемы клиент застревает или попадает в тупик. Во многих отношениях, это самая сложная и самая полезная часть путешествия. Здесь особенно важен сильный рабочий альянс, ибо иногда клиент будет обескуражен, обессилен и не будет уверен в том, что он жаждет ощутить во всей по»-ноте все возрастающую тревожность по поводу своего тупика. Это время сильных и иногда первобытных эмоций. Клиент может переживать мощные волнующие и часто противоположные чувства, поэтому вам необходимо иметь надежную опору в супервизии и собственной терапии. Клиент может ощутить безнадежность, полное отчаяние и даже угрозу для жизни. Это время, когда многие клиенты делают важный выбор — идти дальше или удовольствоваться уже достигнутым.

Стадия 3

ü Встреча с пустотой неизвестности и доверие к организмической саморегуляции

ü Воссоединение с утерянными или отвергнутыми частями личности

ü Принятие экзистенциального решения жить и двигаться дальше

ü Постоянная систематическая работа над разоблачением ограничивающих коренных убеждений, негативных жизненных тем и сценарных убеждений

ü Решение жить мужественно в условиях неопределенности

ü Обретение духовного смысла

ü Переживание постепенно укрепляющихся отношений

ü Интеграция

К этому этапу вы с клиентом уже успешно обсудили вышеописанный кризис, и клиент находится в зоне интеграции. Здесь мы считаем необходимым еще раз напомнить об ограниченности нашей линейной теоретической модели. В идеале клиент интегрируется и ассимилируется естественным образом по ходу работы. Однако иногда он будет нуждаться в том, чтобы делать это сознательно и осознанно. В этом случае ассимиляция может обнаружить другие проблемы, которые необходимо будет проработать.

Стадия 4

ü Реорганизация жизненных сценариев в свете новых открытий и нового понимания

ü Фокусирование на создании удовлетворяющих отношений

ü Обращение к более широкому социальному полю — сообществу и обществу

ü Принятие неопределенности и тревожности, сопровождающих новизну

ü Принятие ответственности за свою жизнь

ü Завершение

ü Эта, наиболее важная стадия, подробно рассматривается нами в последней главе. Здесь мы просто перечисляем соответствующие ей задачи.

Стадия 5

ü Переживание печали в связи с предстоящим расставанием

ü Принятие того, что проблемы и сложности могут «перезапуститься»

ü «Празднование» достижений

ü Принятие того, что что-то не было достигнуто.

ü Расставание и планирование на случай кризисов в будущем

ü Разрешение уйти и двигаться дальше

Заключение

Первая, и в меньшей степени, вторая стадия подходят для клиентов с хорошей самоподдержкой, находящихся во временном кризисе, для клиентов, жаждущих самопознания и саморазвития, клиентов, консультирующихся по поводу конкретных жизненных проблем и для краткосрочных клиентов. Вторая стадия более адекватна для клиентов, имеющих проблемы в отношениях или перенесших утрату. Третья стадия — для травм, личных изменений, духовных кризисов и кризисов смысла.

В разделе, посвященном диагностике, мы говорили, что диагноз должен быть гибким и постоянно регулироваться при помощи кооперации с клиентом. Это справедливо и для планирования лечения. Перлз говорит: «Как только терапевту стала ясна структура невроза, ему следует спланировать свои действия, но оставаться внимательным и гибким на протяжении всего лечения».

Глава 7. Усиление поддержки

Эта глава посвящена поддержке клиентов, но в равной степени призвана поддержать консультантов. С точки зрения гештальта, поддержка — необходимое условие любого здорового функционирования и приносящего удовлетворение контакта. Отчасти работа консультанта состоит в том, чтобы помочь клиенту идентифицировать различные виды поддержки в его жизни, что, в свою очередь, дает возможность понять, чего не хватает, что используется недостаточно, а что, наоборот, чересчур.

Мы можем ходить, только обладая достаточно крепкими мышцами и костями, запасом энергии, способностью удерживать равновесие, способностью оценивать рельеф и приспосабливать к нему шаг и т.д. Все эти условия можно назвать необходимой «поддержкой» для ходьбы. Дисфункция в любом из них (например, головокружение или вывих лодыжки) делает эффективную и комфортную ходьбу невозможной. То же самое происходит в психологической реальности. Здоровые внутренние процессы, ясные энергетические фигуры, приносящий удовлетворение контакт возможны только при поддержке, как со стороны собственных ресурсов, так и со стороны ресурсов окружения. Сила поддержки зависит от того, как индивидуум собирает и использует ресурсы. Некоторые примеры этих двух типов ресурсов приводятся в таблице: Здоровая поддержка — это позиция независимости, позиция, когда человек опирается на себя, но способен распознать ситуации, когда он нуждается в дополнительной поддержке со стороны окружения. Это не жесткий выбор: либо человек опирается на себя, либо нуждается в поддержке окружения. Это скорее вопрос о том, как он по своему выбору использует обе эти возможности, и еще о том, как он взаимодействует со своим окружением или сообществом в плане взаимной поддержки, как находит баланс между своими потребностями и потребностями других людей.

7.1 Развитие самоподдержки

Работа с физическими процессами

Пожалуй, основа самоподдержки — физическое состояние. Трудно ощутить поддержку, если вы устали, голодны или чувствуете какой-то физический дискомфорт. То, как клиент обращается с происходящими здесь и сейчас телесными процессами, сильно влияет на его самоподдержку. Например, можно предложить ему обратить внимание на дыхание и отметить, какая именно частота и глубина дыхания дает ему лучшую опору, чувство покоя и стабильности. Он может обратить внимание на свою позу — то, как он стоит, сидит, двигается — и отметить, как от этого зависят его внутренние ощущения, например, от того, сидит он прямо, или горбится и заваливается.

Пример

Алексу сильно не хватало как самоподдержки, так и поддержки со стороны окружения. Дыхание его было поверхностным, поза жесткой и напряженной. Внешняяподдержка была слабой, у него не было по-настоящему близких друзей или людей, которым бы он доверял. После обсуждения консультант решил, что приоритетное направление работы — повышение уровня самоподдержки. Он предложила Алексу во время разговора поэкспериментировать с разными типами дыхания и позами. Вскоре Алекс обнаружил, что когда он позволял себе дышать свободно и сидел расслабленно, опираясь на стул, то чувствовал гораздо большую свободу выражать самого себя и больше доверял консультанту. Консультант заметил, что голос Алекса становится тише, когда тот теряет энергию, и сумел использовать это как ориентир, обращая его внимание на те моменты, когда он теряет осознавание самоподдержки.

Самоподдержка и работа с телом подробно описываются в Главе 12.

Использование «ответственного» языка

Важным критерием нашего внутреннего психического опыта является то, как мы используем язык. Часто бывает, что наш язык маркирует пассивное отношение к жизни, уверенность в том, что мы не можем изменить происходящее, что мы не управляем нашей жизнью. В детстве, или во власти другого человека, или когда нас обижают или вредят нам, можно говорить о том, что наш ответ обусловлен «извне». Однако иногда мы действуем так, как будто мы полностью бессильны и в том, что касается нашего внутреннего мира. Мы говорим: «Ты меня разозлил» вместо того, чтобы присвоить свои переживания и допустить, что мы сами отвечаем за свои реакции, сказав: «Я очень злюсь, когда ты это делаешь». Мы также используем выражения, которые отрицают наш выбор или власть над обстоятельствами. Мы говорим: «Это произошло», «Тарелка разбилась» вместо «Я разбил тарелку», и «Я не могу...» вместо «Я выбираю не делать...». Мы поощряем бессилие, преувеличивая или преуменьшая, говоря «Это было абсолютно чудовищно», «Я бы умер, если бы это произошло» и т.д. Для начала консультант может предложить клиенту обратить внимание на свой язык, выбор слов и то, как он использует его для уменьшения самоподдержки. Затем он может предложить поэкспериментировать с использованием «ответственного» языка и посмотреть, как это влияет на его самоподдержку и на отношение к миру. Это не просто игра слов. Это может оказаться очень важным как для определения проблемы, так и для ее решения. Когда клиент говорит: «Я хочу, чтобы жизнь стоила того, чтобы ее жить», он слагает с себя всякую ответственность. Консультант может предложить ему подумать о том времени, когда жизнь стоила того, чтобы ее жить и что он, клиент, сделал для этого. Некоторые клиенты, наоборот, берут на себя слишком большую ответственность за ситуацию: «Я никак не мог отказать своему другу, это уничтожило бы его» или «Мне было так стыдно просить помощи, у нее ведь и без того полно дел». В этом случае консультант может предложить клиенту поразмышлять, вправду ли он отвечает за хрупкость чужих чувств или берет на себя слишком многое. «Бывало ли, что кого-то ваши слова действительно «уничтожили»?» или «Что означает «уничтожили»? Что на самом деле может произойти?» — такие вопросы могут привести к удивительным открытиям.

Такие эксперименты с различными языковыми формами позволяют клиенту лучше осознать, как его язык влияет на его отношение к самому себе и на его отношения с миром. Это не инструкции по тому, как лучше говорить. Нас всегда угнетает, когда мы видим поборников гештальта, научившихся «правильно» говорить, но не более того.

Идентификация с собственным опытом

Ресник20 предполагает, что идентификация с собственным опытом является лучшим способом самоподдержки. Она состоит в том, чтобы принимать себя таким, какой вы есть, со всем имеющимся у вас в данный момент опытом. Ресник подчеркивает, что вкладывание энергии в отрицание или избегание собственного опыта или в утаивание его ведет к потере стабильности. Если, например, мы уверены в собственной тупости или в том, что мы «не должны» сердиться, обижаться, завидовать, ревновать, то мы, как правило, ослабляем свое осознавание этих чувств, а заодно теряем осознавание и других своих ресурсов.

Практикуя феноменологический подход и предлагая диалогические отношения, консультант помогает также сфокусироваться и принять текущий опыт и поощряет идентификацию клиента с ним. Однако существует и более активный подход, состоящий в том, чтобы практиковать приятие, например, предлагая клиенту сказать самому себе: «Я встревожен/ревную/обижаюсь etc., и это мои переживания на данный момент». Это поразительно, как часто клиенты (да и мы сами) еще не пережив своих чувств уже отрицают, критикуют, преуменьшают и уклоняются. Мы говорим: «Я не должен злиться/тревожиться...», «На самом деле, мне не следует этого бояться/расстраиваться из-за этого...», «Ну, я постараюсь это пережить», «Я знаю, это глупо, но...»

Поддерживающий диалог с самим собой

Еще один способ усиления самоподдержки клиента состоит в том, чтобы помочь ему осознать, какие именно негативные сообщения он адресует сам себе и помочь ему взамен составить и использовать позитивные высказывания.

Пример

Алиса обнаружила, что, совершив даже незначительный промах, всегда говорила себе: «Ох, я такая дура, никогда ничего не могу сделать правильно». Она осознала, что эта мысль сопровождалась чувством тревожности и напряженности в солнечном сплетении. Консультант попросил ее оценить, насколько справедливо это высказывание. Была ли она дурой? В реальности у Алисы было два университетских образования, и она вполне успешно работала инвестиционным брокером. Делали ли она когда-нибудь что-нибудь правильно? Да. Она очень часто — на самом деле, почти всегда — достигала намеченной цели. Таким образом, Алиса вместе с консультантом придумали правдивую и успокаивающую фразу, которая помогала Алисе восстановить самоподдержку. Просто взять противоположное высказывание («Я гений. Я все могу») было бы неэффективно, ибо Алиса знала бы, что это неправда. Нужно, чтобы это высказывание возвращало ее к ее реальности здесь-и-сейчас Алиса предпочла говорить себе: «Я весьма умна. Мне часто удаются мои дела. А иногда я ошибаюсь».

Эксперимент: Припомните, как общение с кем-либо заставило вас почувствовать себя хуже. Оживите в памяти эту сцену — где вы находились, чем занимались, кто что говорил, что еще происходило? И, наконец, когда вы почувствова-ли себя хуже, что вы себе сказали о себе, о другом человеке или людях, о жизни? Привычны ли вам эти слова? Если да, выйдите из сцены и подумайте об их истинности. Весьма вероятно, что эти слова окажутся неправдой или не совсем правдой. Выработайте более позитивное высказывание, оспаривающее эти ограничивающие эти слова. Убедитесь, что оно реалистично. Например, если вначале вы сказали себе: «Пожалуй, я не могу спорить с коллегой», вы можете переформулировать его в: «Иногда спорить с коллегами тяжело, но у меня достаточно сил и способностей для этого, и я выбираю это». Придумайте предложение, справедливое для вас. В воображении проживите сцену еще раз, с новыми словами.

Вызывание помощника

Позаимствуем у Штерна35 прекрасную стратегию самоподдержки, состоящую в том, чтобы в сложные моменты представлять себе человека, на которого можно опереться.

Этим вызываемым помощником может быть друг, супруг, терапевт, родственник или какой-то персонаж из детства. Человек должен быть доброжелательным, сопереживающим и по возможности защищающим. В случае необходимости клиент может «вызвать» его и опереться на него. Для начала можно предложить эксперимент — найти наиболее поддерживающий образ. Воздействие терапии часто происходит по подобному сценарию, многие клиенты пользуются «присвоенным консультантом», с которым они разговаривают в воображении или вспоминают, чтобы ощутить тепло и поддержку. Во время перерывов в психотерапии или в сложные жизненные периоды мы предлагаем клиентам отводить специальное время, чтобы побыть одним и представить себя на сессии или написать письмо терапевту (а возможно, и принести его на следующую сессию); взять из те-рапевтической комнаты какой-нибудь «связующий» предмет; выучить и повторять какую-нибудь подбадривающую фразу. Во время стресса или перерыва в терапии это может дать ценную поддержку.

Умение справляться

Очень полезно, если клиент, встретившись с ситуацией, которой он опасался как потенциально стрессовой и способной сокрушить его самоподдержку, припоминает стратегии, которые помогли ему справиться с похожими ситуациями и исследует, как их можно приспособить к грядущему кризису.

Пример

Мысль о речи, которую ему предстояло произнести на свадьбе друга, вызывала у Гарика панику. Ему предложили припомнить, как он справлялся с задачей сделать презентацию для коллег. Он понял, что проводить презентацию ему было проще, если у него были листы с диаграммами и списками, а за спиной — экран. Он решил написать шпаргалку, несмотря на то, что знал речь наизусть, и использовать реквизит для иллюстрации своей речи. На следующей сессии он сказал, что стратегия была исключительно успешной, и что ему даже удалось отлично справиться с не всегда предсказуемыми вопросами гостей.

Эксперимент: подумайте о чем-то, что вы находите очень трудным или что вас нервирует. Удавалось ли вам в прошлом справиться с чем-то подобным? Как вам это удалось? Какой вы располагали поддержкой — были ли рядом какие-то люди? Как вы себя ощущали и что говорили сами себе? Была ли на вас какая-то специальная одежда? Готовились ли вы к этому как-то особенно? Что из этого опыта вы можете использовать, чтобы справиться с грядущей ситуацией?

7.2 Как найти поддержку в окружающем мире.

Поддержка со стороны «поля»

Самое простое, что может сделать консультант — предложить клиенту оценить, как он использует доступную поддержку «поля», например, поддержку партнера, семьи или друзей. Когда терапевтическое путешествие пробуждает в нем сильные эмоции, есть ли люди, которых он может попросить о поддержке. Известны ли клиенту какие-то еще ресурсы в его окружении? Это может стать важным источником информации и вынесет на поверхность многие из его коренных убеждений относительно мира и его отношений с миром. Может выясниться, что клиент абсолютно не знает, что такое просить о поддержке, и тогда это должно стать предметом терапевтической сессии. Также у него может быть множество убеждений и интроектов относительно того, что просить о подцержке недопустимо и недостойно (особенно это характерно для маскулинных культур).

Терапевт как часть поддержки