Симптомы и этиология

При карпальном туннельном синдроме можно обнружить в анамнезе сильную травму: например, во время остановки падения, которое сопровождается разгибанием руки. Травма кисти может быть незначительной: официант держит тяжёлый поднос над плечами на разогнутом запястье и ударяется о качающиеся двери. Другими типами травм, которые имеют место при разных видах деятельности, являются: механическое напряжение запястья, когда индивид затягивает гайку гаечным ключом, рука водителя длительное время висит на краю верхушки баранки, когда человек опирается на кисть, когда щёткой чистит пол, когда плотник работает тяжёлым молотком и так далее. Определение и устранение такой работы часто очень важно в достижении стойкого результата при коррекции карпального туннельного синдрома. Неправильное использование запястья может вызывать возврат болезненного состояния.

Обнаруженный дефицит витамина В₆ вызывает симптомы карпального туннельного синдрома [32, 111]. При двойном слепом исследовании Воланюк и другие [125] обнаруживали улучшение у пациентов, получающих лечение пиридоксином при карпальном туннельном синдроме, по сравнению с теми, кто получал плацебо. «У всех пациентов, получающих пиридоксин, уменьшался моторный латентный период и наблюдалось увеличение скорости проведения в срединном нерве. Хорошо известно, что при самых чувствительных электродиагностических измерениях подтверждается наличие карпального туннельного синдрома с помощью дистальной чувствительности и моторного латентного периода».

Когда дефицит витамина В₆ является одной из причин синдрома карпального туннеля, добавить к питанию этот витамин, независимо от вида лечения туннельного синдрома. Методы ПК или хирургия могут облегчать симптомы синдрома, но это не устраняет дефицита витамина В₆ [33].

При дефиците витамина В₆ могут присутствовать такие симптомы, как отёк стоп и голеностопных суставов, что с достаточным основанием подтверждается значительно большим размером обуви, которую носит пациент. В этом случае может возникать боль в локтях и коленях. Могут улучшаться другие состояния, когда карпальный туннельный синдром лечат пиридоксином. Одно исследование показало, что после применения пиридоксина параартикулярные ткани проявляли большую гибкость и уменьшалась локтевая боль. Пациенты сообщали, что они могли: «… лучше сидеть на корточках, лучше подниматься и лучше опускаться» [31].

Нужно давать адекватные дозы витамина В₆, а повышенных доз нужно избегать. Кроме того, может потребоваться поддерживающая доза, чтобы избежать возврата состояния. Фолкерс и др. [37] продемонстрировал некоторое улучшение симптомов при дозе 2 мг пиридоксина в день на протяжении одиннадцати недель. Когда дозу увеличили до 100 мг в день на протяжении 12 недель, состояние было скорректировано. У этого единственного пациента плацебо давался только после 12 недель. Состояние вернулось через 7 недель, его снова скорректировали назначением 100 мг пиридоксина в день.

Применение витамина В₆ в качестве лечения при карпальном туннельном синдроме хорошо зарекомендовало себя при широком исследовании пациентов (1075 человек), которые лечились консервативно. В этом исследовании Касдан и Джейнс [67] обнаружили, что консервативная помощь обеспечивает удовлетворительное облегчение синдрома только в 14, 3 % исследуемых пациентов, перед применением у них витамина В₆. С этим дополнением (витамин В₆) улучшения было достигнуто в 68% случаев. Они обнаружили, что доза 100 мг дважды в день была достаточна для достижения результата. После заметного облегчения симптомов, когда состояние, очевидно, стабилизировалось, доза была уменьшена до 50-100 мг в день, как поддерживающая. Консервативное лечение перед дополнительным назначением В₆ заключалась в наложении шины, изменении работы, назначении противовоспалительных препаратов и инъекций стероидных гормонов. Лечение было или только с применением витамина В₆, или с наложением шины на запястье и/или переменой работы. Касдан и Джейнс сообщают, что они редко применяют инъекции кортикостероидов при лечении карпального туннельного синдрома из-за недостаточно длительного срока улучшения и нежелания части их пациентов лечиться инъекциями.

Для достижения результатов витамин В₆ нужно назначать на достаточно продолжительный период, но в этот период, а также при получении пациентами поддерживающей дозы, после успешного лечения, нужно внимательно проводить мониторинг. Применяют специфическую активность энзимоэритроцито-глютаминооксалатоацетатную трансаминазу (EGOT). Эллис [34] обнаружил, что требуется до четырёх недель для коррекции дефицита витамина В₆ при дозе 100-200 мг в день, он назначает такую дозировку на протяжении двенадцати недель для улучшения или полного облегчения признаков и симптомов карпального туннельного синдрома.

В крупном исследовании применения сверхдоз пиридоксина при синдроме невропатии Дальтон и Дальтон [27] обнаружили повышение уровня витамина В₆ в сыворотке крови у 172 женщин, у 60 % которых исчезали неврологические симптомы при отмене витамина В₆. Упомянутая доза витамина В₆ назначалась женщинам с неврологическими симптомами и составляла 117 ^+_ 92 мг по сравнению со 116, 2+- 66 мг у контрольной группы. В этом случае была значительная разница (р < 0, 01) в средней продолжительности употребления витамина В₆ у нейротоксической группы в течение 2, 9 ^+_ 1, 9 лет по сравнению с контрольной (в течение 1, 6 ^+_ 2, 1 года).

Парадоксально, но многие симптомы, которые развились у нейротоксической группы, были параллельны симптомам у тех лиц, которые успешно лечились витамином В₆ при его дефиците. Симптомы, включая парэстезию, чаще отмечались ночью и ограничивали движение конечностей, причём верхних конечностей в три раза чаще, чем нижних. Гиперэстензия описывалась как различные типы повышения чувствительности, преобладающие в конечностях с распределением по типу чулка. В этих случаях также отмечалась повышенная чувствительность вульвы, вагины или соска. Мышечная слабость вызывает затруднения при печатании на машинке, игре на пианино, откусывании пирога и удержании руля – много подобных нарушений есть при карпальном туннельном синдроме. У пациентов бывают фасцикуляции, описываемые как подёргивание, гудение, беспокойство, суетливость и шевеление внутри.

Симптомы не уходили при перерыве в приёме витамина В₆. Все пациенты полностью восстановились, хотя, дозы, которые назначались пациентам в этом исследовании, были меньше, чем в других случаях, где не было полного восстановления.

Витамин В₆ в природе существует как пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин. Они должны быть преобразованы в коэнзимную форму под названием пиридоксаль-5-фосфат (Р5Р), что достигается с помощью фосфорилирования и окисления. Для того, чтобы это произошло, нужны магний, цинк, рибофлавин и фосфор. Может случиться, что индивиды, у которых начинается интоксикация от витамина В₆, не способны превратить его в утилизируемую форму Р5Р. Шмитт [107] разработал эффективный метод оценки витамина В₆ и его превращения в форму Р5Р, используя техники тестирования ПК.

Синдром может вызываться переломом Коллеса или другим типом перелома, дислокацией костей запястья или новообразованием. Все эти факторы вторжения в пространство канала нужно подвергнуть дифференциальной диагностике, чтобы как можно лучше назначить надлежащие процедуры. Может потребоваться и хирургическая декомпрессия. При отсутствии этого типа нарушений возможности консервативного лечения методом ПК очень велики при коррекции карпального туннельного синдрома.

Одним из самых характерных симптомов карпального туннельного синдрома является ночная боль, которая мешает спать. Обычно пациентам приходится, как они описывают, держать руку над краем кровати и в течение ночи растирать её, чтобы можно было спать. Часто пациенты жалуются на слабость в руке. Если это состояние хроническое, то можно наблюдать атрофию в m. opponens pollicis и m. flexor policis brevis.

В случаях карпального туннельного синдрома часто возникает радиальное распределение боли в руке. Она покрывает ладонную поверхность большого, указательного, среднего и половину безымянного пальца. При оценке проводимости нервов врач должен помнить, что могут быть соединительные ветви между лучевым и локтевым нервами (соединение Мартина-Грубера).