Дифференциальный диагноз. Нужно дифференцировать карпальный туннельный синдром от других периферических ущемлений нерва

Нужно дифференцировать карпальный туннельный синдром от других периферических ущемлений нерва. Это возможно, потому что корешок нерва межпозвонкового отверстия опускается вниз в интерметакарпальный туннель. При мануальном тестировании мышцы, которые иннервируются срединным нервом ниже карпального туннеля, сравниваются с мышцами, которые иннервируются срединным нервом выше туннеля и иннервируются другими нервами. Сравнение даёт дифференциальное доказательство, тем не менее, нужно помнить, что есть врождённые варианты, которые могут изменять эти паттерны и приводить к ошибке. Комбинация мануального мышечного тестирования с процедурами ПК: терапевтическая локализация и провокация помогают определить место ущемления.

Для кисти с обычной иннервацией мышц срединным и локтевым нервом врач вправе ожидать слабость m. opponens pollicis и m. abductor pollicis brevis при мануальном мышечном тестировании, когда есть карпальный туннельный синдром. Длинные мышцы, иннервируемые срединным нервом проксимальнее карпального туннеля, такие как m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum superficialis и радиальная сторона m. flexoris digitorum profundus при тестировании должны быть сильными. Мышцы, иннервируемые локтевым нервом, такие как m. opponens digiti minimi, m. flexor digiti minimi и m. abductor pollicis при тестировании будут сильными, потому что локтевой нерв лежит ближе к поверхности по сравнению с карпальным туннелем и не вовлекается при возникновении синдрома ущемления.

11-53. При полном скрининге тестируется способность пациента удерживать большой палец и мизинец вместе.

11-54. Тестирование проводится в разных положениях. В некоторых случаях тестируется слабость, тогда как в других – сила.

Когда картина мышечной слабости указывает на карпальный туннельный синдром, подтверждение достигается с помощью провокации и терапевтической локализации над карпальным туннелем. Провокацию проводит сам пациент или ассистент поддерживает кисть в области дистального конца лучевой и локтевой кости. Прикладывается сила для сближения костей и формирования увеличенной карпальной арки. При этой поддерживающей провокации, слабые в результате карпального туннельного синдрома мышцы должны показывать силу.

11-55. При поддержке дистального конца лучевой и локтевой кости и/или карпальной арки структурное нарушение проявляется в виде усиления мышцы.

Терапевтическая локализация запястья, связок или дистальной области лучевой и локтевой кости также вызовет усиление слабой ассоциированной мышцы при тестировании в большинстве случаев.

M. pronator quadratus, по-видимому, часто нарушается при карпальном туннельном синдроме. Рабочая гипотеза заключается в том, что m. pronator quadratus слабеет из-за неправильной иннервации, вызванной проксимальным ущемлением периферического нерва или травмой его мышечных проприоцепторов, что, таким образом, мешает его деятельности. Мышечные проприоцепторы – сухожильные тельца Гольджи и нейромышечные веретённые клетки обычно травмируются при сильном сокращении мышцы.

11-56. M. pronator quadratus оказывает поддержку для дистальных отделов лучевой и локтевой кости.

Примером этого служит механическое закручивание с помощью отвёртки. Слабость m.pronator quadratus допускает расхождение лучевой и локтевой кости, вызывая напряжение поверхностных участков m. flexor retinaculum. В этом случае терапевтическая локализация на указанных участках m. pronator quadratus обычно будет вызывать усиление внутренних мышц кисти, ослабленных в результате карпального туннельного синдрома.

Проводят тестирование описанных мышц, а затем их оценку с помощью провокации и терапевтической локализации, что эффективно дифференцирует функциональное нарушение при карпальном туннельном синдроме. При положительных тестах карпальный туннельный синдром быстро реагирует на лечение методом ПК. Если есть проблема пространственного вторжения, такая как опухоль, тендосиновиит, ревматоидный артрит или отёк, то при тестировании методом ПК наблюдается плохая реакция. Необходимы дополнительные методы диагностики.

Периферическое ущемление срединного нерва может возникать во многих местах: от шейного отдела позвоночника и далее вниз до интерметакарпального туннеля. Это включает различные формы синдрома выходного отверстия грудной клетки, синдром m. pronator teres, синдром продырявленной фиброзной ткани, синдром m. flexor digitorum super ficialis и синдром переднего межкостного нерва [122]. Ущемление срединного нерва на более высоком уровне может стать причиной слабости m. pronator cuadratus, что допускает вторичное развитие ущемления в карпальном туннеле.

Состояния, вызывающие отёк, могут приводить к ущемлению нерва в карпальном туннеле, особенно тогда, когда нерв близок к этому состоянию, а отёк даёт последний толчок для возникновения синдрома. Примером является появление жидкости в туннеле из-за интоксикации при синдроме илеоцекального клапана. Естественной реакцией организма будет задержка жидкости для разбавления токсинов. В этом случае коррекция синдрома илеоцекального клапана обеспечивает выздоровление в течение короткого периода времени.