Обследование. Исчерпывающее обследование локтя включает проверку структуры и функции от шейного отдела позвоночника до пальцев

Исчерпывающее обследование локтя включает проверку структуры и функции от шейного отдела позвоночника до пальцев. Трудно определяемая боль в области локтя обычно исходит из области, расположенной выше, но она может исходить из противоположного направления: при синдроме карпального туннеля или os pisiformis и os hamatae.

Затем проводится общий осмотр и пальпация локтевого сустава, проверяется движение локтя в полном объёме пассивно и против мышечного сопротивления пациента. Пассивным движением оценивается суставная патология, движением против сопротивления – вовлечённость мышц [25].

Локоть сначала обследуют на пассивные движения, выполняя флексию, экстензию, пронацию и супинацию. Затем проводят обследование на полноту объёма движений, наблюдая за возникновением боли, крепитации и сильного или незначительного ограничения объёма движений. Боль при таких пассивных движениях указывает на вовлечённость сустава.

Слабые или пассивные движения возможны в гумероульнарном суставе благодаря свободе головки кости в блоковидной вырезке, которая вызывается, в частности, наличием суставного хряща. Это увеличивает незначительные движения, которые особенно способствуют дисфункции локтя. Слабые или пассивные движения включают абдукцию и аддукцию локтевой кости на плечевую кость и внутреннюю и наружную ротацию продольной оси локтевой кости по отношению к продольной оси плечевой кости.

Движение абдукции – аддукции можно наблюдать при приближении локтя пациентом к полной экстензии. Врач стабилизирует дистальный конец плечевой кости одной рукой, а другая его рука в это время осуществляет захват выше запястья и выполняет абдукцию и аддукцию. Другой метод заключается в том, что врач зажимает запястье пациента между своей рукой и грудной клеткой, чтобы стабилизировать его, когда врач применяет обе руки – на ту и другую стороны локтя для абдукции и аддукции. Нарушение аддукции выявляется при наличии ограничения движения по количеству и качеству при абдукции и – наоборот. В типичных случаях будет положительной провокация в направлении ограничения движения.

11-48. Применение силы для проведения абдукции и аддукции локтя при оценке движения. Провокация выполняется таким же способом.

Ротацию локтевой кости вокруг своей оси вместе с плечевой костью можно до некоторой степени оценить при пассивных действиях по супинации и пронации. Более точную оценку проводят провокацией методом ПК, которая обсуждается позже.

Затем проводится тестирование локтевой кости против сопротивления. Чаще всего тестирование при сопротивлении, можно выполнять одновременно с мануальным мышечным тестированием. Когда выявится, что мышца нарушена, применение стандартного лечения в ПК эффективно устраняет боль.

Локоть пациента находится под углом примерно 20^о, врач стабилизирует предплечье, чтобы обеспечить сопротивление против попытки пациента выполнить флексию, экстензию, супинацию и пронацию. Стабилизация удерживается против дистальной части предплечья для исключения действия мышц, контролирующих запястье. Причина этого прояснится позже во время объяснения обследования экстензоров запястья при «««локте теннисиста»»».

Боль при сопротивлении флексии указывает на нарушение m. biceps brachii или m. brachialis. Дифференцировка производится тестированием во время сопротивления супинации, которая вызовет боль при нарушении m. biceps brachii и не вызовет её при нарушении m. brachialis.

M. biceps brachii может быть нарушена в области длинной головки, брюшка и в более низкой области мышечно-сухожильного соединения или в месте прикрепления мышцы. Когда это происходит в месте прикрепления, возникает характерная локальная боль, которая начинается в fossa epicubitalis и иррадиирует вниз в переднюю часть предплечья до запястья. Эта боль выявляется при сопротивлении флексии и супинации. Пассивная пронация выявляет боль, когда локоть удерживают во флексии. Отметим, что повышение болезненности вызвано давлением на бугристость лучевой кости против локтевой кости, чтобы раздражать место прикрепления сухожилия.

Если при сопротивлении супинации нет боли, но она есть при флексии, – нарушена m. brachialis. Это случается реже нарушения m. biceps brachii.

Боль при сопротивлении экстензии локтя не так обычна, как при сопротивлении флексии. Если боль в плече усиливается при сопротивлении экстензии, то причиной служит подъём головки плеча в субакромиальную бурсу m. triceps brachii. Симптом имеет такое же значение, как и болезненность субакромиальной арки.

Боль при сопротивлении супинации возникает с той же частотой, что и боль при сопротивлении флексии, показывающая нарушенность m. biceps brachii, которая отмечалась ранее. Когда флексия против сопротивления безболезненна, то нарушена m. supinator. Лечше всего её тестировать при полной экстензии локтя для устранения активности m. biceps brachii. Слабость супинации может быть вызвана ущемлением задней межкостной ветви лучевого нерва, который проходит через m. supinator [2]. Причиной ущемления может быть повторяющаяся сильная пронация, как при закручивании шурупов.

Боль при сопротивлении пронации указывает на наличие «локтя игрока в гольф». Она появляется в месте начала m. pronator teres, которая соединяется с общим сухожилием флексора. Неясность может возникать из-за того, что в этом месте возможна боль от сопротивления пронации такой же силы, как и при сопротивлении флексии запястья. Боль при сопротивлении пронации может быть обусловлена синдромом m. pronator teres [122]. Дисфункция мышцы может проявляться моторной дисфункцией руки [71].

««локоть теннисиста»»

««локоть теннисиста»» – это повреждение, расположенное возле локтя в мышцах-экстензорах, контролирующих запястье. Шнайдерс и другие [115] предпочита.т термин «epicondilalgia lateralis humeri» для ««локтя теннисиста»». Они сообщают, что только 5 % людей из страдающих от этого нарушения действительно играют в теннис. С другой стороны, Цириакс [25] предпочитает термин ««локоть теннисиста»», потому что это нарушение чаще происходит в мышцах, близких к локтю, чем к надмыщелку. Мы используем термин ««локоть теннисиста»» с оговоркой, что состояние может быть вызвано другими видами деятельности. Нарушение может развиваться при многих типах занятий спортом, при закручивании шурупов, выжимании белья или любой другой деятельности, которая требует сильного захвата рукой или пальцами. Это, по существу, является состоянием сверхиспользования.

Легко определить травму около мышц-экстензоров, контролирующих запястье при совершении сильной экстензии в запястье с повышенной активностью. Но что вызывает проблему при отсутствии экстензии запястья, как, например, при закручивании шурупов и письме рукой? При сжимании пальцев и захвате рукой (мышцами-флексорами) мышцы-экстензоры также активны, так как обеспечивают равновесие движений, они – синергисты при совершении захвата [5]. Без активности экстензоров запястья при захвате должна была бы наблюдаться флексия кисти, это же наблюдалось бы при сжатии пальцев. Та же биомеханическая модель, которая объясняет возникновение ««локтя теннисиста»» при другой деятельности, может быть использована для объяснения происхождения боли или усиления жалоб на боль в запястье, потому что сила в кисти является суммой сил мышц-флексоров и экстензоров во время захвата или сжимания пальцев [115].

11-49. Действие мышц-экстензоров необходимо при флексии руки для стабилизации запястья.

Согласно Цириаксу причина ««локтя теннисиста»» лежит в общем сухожилии экстензоров у девяти из десяти пациентов. Когда причина в этом, повреждающее локоть движение представляет собой сопротивление экстензии запястья.

Есть определённая проблема в диагностике ««локтя теннисиста»», так как есть нарушения, которые вызывают боль в той же общей области. Отдалённые нарушения могут быть ошибочно обвинены в этом синдроме. При «««локте теннисиста»»» обычно возраст пациентов составляет от 40 до 60 лет. Потому что в более старшем возрасте возрастает частота шейного спондилёза, который ошибочно можно принять в качестве причины боли. Тесты Козена и Милла для движений запястья, помогают дифференцировать состояние.

Тест Козена. Пациент сгибает локоть до угла примерно 45^о, затем разгибает запястье и сгибает максимально пальцы. Врач стабилизирует локоть пациента одной рукой, а другой рукой во время сопротивления пациента пытается приложить силу к запястью в направлении флексии. Привычная боль в области латерального надмыщелка указывает на положительный тест.

Тест Милла. При исходной позиции локоть, пальцы и запястье пациента полностью согнуты, предплечье в пронации. Затем пациент разгибает предплечье против сопротивления. Тест положителен, когда есть боль в области латерального надмыщелка из-за напряжения мышц-экстензоров и супинаторов.

Тест Каплана. При тесте Каплана сравнивают усилие, которое возникает при сжатии ручного динамометра с поддержкой или без неё. Врач поддерживает руку пациента дистальнее начала нарушенных мышц. Боль и сжатие отмечают без поддержки, а затем врач плотно берёт в кольцо предплечье пациента обоими руками примерно на 1 – 2 дюйма ниже fossa anticubitalis. Если в этом случае боль уменьшается и усиливается сжатие с поддержкой, то это указывает на наличие ««локтя теннисиста»».

Тесты сопротивления движению. При «локте теннисиста» боль находится в локте, тем не менее, наличествует полный объём движений, а в других случаях – нормальный объём движений в суставе возможен только при пассивном движении. Положительным признаком является боль в локте, которая возникает при сопротивлении экстензии, но её нет при сопротивлении флексии запястья. Помните, что в одном из предыдущих тестов дистальная часть предплечья пациента захватывалась для избежания движения в запястье. Теперь при тестировании «локтя теннисиста», движение запястья включено в тестирование. При тестировании движения сопротивления запястью локоть должен находиться в полной экстензии. Во время тестирования набдюдается боль при сопротивлении радиальной девиации, но не локтевой девиации. Сопротивление движениям, описанным ранее, безболезненно во всех мышцах за исключением экстензоров запястья.

Как уже отмечалось, боль возникает из-за сильной экстензии запястья, что указывает на повреждение в одной из радиальных мышц-экстензоров запястья. Довольно часто повышенная болезненность наблюдается в или близко к надмыщелку, что указываетна отсутствие повреждения в длинном радиальном экстензоре, который начинается от супракондилярного края. Чаще всего вовлекается место начала m. extensor carpi radialis brevis. Травма может быть в мышечно-сухожильном соединении или в месте начала сухожилия – в надкостнице. Она может быть относительно слабой микротравмой или значительным разрывом тканей. Обычно при лечении разрыва тканей пациент реактивирует мышцы и повторно повреждает область разрыва, в результате этого формируется рубец в области начала мышцы. «Локоть теннисиста», обычно, не возникает при первоначальном повреждении. Это происходит при повторных разрывах, что приводит к хроническому воспалению в области рубца и возникновению симптомов.

Цириакс [25] указывает, что в этом месте происходит спонтанное излечение в течение одного года. Оно наступает в результате постепенного расширения разрыва между двумя краями места травмы, при этом место разрыва заполняется фиброзной тканью. Окончательно излечение происходит благодаря постоянному удлинению. Оно уменьшает напряжение в той части сухожилия, которая связана с m. carpi radialis brevis.

Лимфатический дренаж. Обычно, при «локте теннисиста» обнаруживается нарушение обычных нейролимфатических рефлексов для дренажа руки, расположенных над m. pectoralis minor и позади ареолы. Рефлекс позади ареолы тоже относится к мышцам-аддукторам. Гудхарт [50] считает способствующим фактором для развития «локтя теннисиста» экстенсивный односторонний толчок при игре в теннис и активация мышц-аддукторов. Этот стресс перегружает лимфатическую систему, вызывая активацию нейролимфатического рефлекса. Из-за этой обычной связи в руке ухудшается лимфатический дренаж, что вызывает у индивида большую подверженность травме.

Пациент должен быть, также оценён с помощью ретроградной лимфатической техники. Дренаж от руки можно специфически протестировать при подъёме руки и головы и тестированием ассоциированной мышцы на ослабление.

Триггерные точки. Триггерная точка в m. carpi radialis longus часто иррадиирует болью в область латерального надмыщелка и может быть неправильно диагносцирована как «локоть теннисиста». Триггерные точки в m. extensor carpi ulnaris и m. extensor carpi radialis brevis вызывают болезненность и слабость захвата. Триггерные точки локализованы в проксимальной части предплечья и дистальнее или около латерального мыщелка. Техники растяжения и орошения проводятся при разогнутом локте и согнутом запястье для того, чтобы растянуть мышцы. Орошение выполняется из проксимального к дистальному направлению [119].