Клинические признаки и симптомы

Эпидемиология

Точных данных о распространенности кератодермии нет. Частота поражения не зависит от пола.

Классификация

По клиническим признакам кератодермию подразделяют на диффузную и очаговую.

К основным диффузным формам относятся наследственная кератодермия Тоста—Унны, кератодермия Грейтера, кератодермия Вернера, мутилирующая кератодермия, болезнь острова Меледа, кератодермия Папийона—Лефевра.

Очаговая кератодермия может быть крупно- и мелкоочаговой, а также линейной. Наиболее часто встречается кератодермия Сименса и пятнистая диссеминированная симметричная кератодермия (кератодермия Бушке—Фишера).

Этиология

Кератодермии — наследственные заболевания с аутосомно-доминантным (кератодермия Тоста—Унны, кератодермия эпидермолитическая, кератодермия мутилирующая Фовинкеля, кератодермия Бушке—Фишера, кератодермия Сименса) или аутосомно-рецессивным (болезнь острова Меледа, кератодермия Папийона—Лефевра) типом наследования. Существуют также приобретенные кератодермии (например, кератодермия климактерическая).

Патогенез

При некоторых формах обнаружены мутации генов, кодирующих образование кератина (например, кератина 1 при кератодермии Тоста—Унны, кератина 9 при кератодермии Вернера), а также сцепление с локусом 1р34—36 при кератодермии Грейтера.

Морфологически определяются гиперкератоз, акантоз, а также воспалительная инфильтрация сосочкового слоя (преимущественно вокруг кровеносных сосудов).

Клинические признаки и симптомы

В большинстве случаев кератодермия развивается в течение первого года жизни, но может существовать с рождения или возникать позже.

Кератодермия Унны—Тоста (кератома врожденная ладонно-подошвенная) – распространенная форма наследственной диффузной кератодермии, для которой характерен кератоз ладоней и подошв без перехода на другие участки кожи. Тип наследования аутосомно-доминантный. Заболевание проявляется в первые годы жизни в виде легкого утолщения кожи ладоней и подошв. Постепенно диффузный кератоз нарастает к 4-5 годам, редко позднее К этому возрасту клиническая картина заболевания формируется полностью. Роговые наслоения па ладонях и подошвах (иногда только па подошвах) гладкие, толстые, желтого цвета, с резко очерченным краем, который окружен эритематозным венчиком шириной 1-3 мм. Процесс сопровождается локальным гипергидрозом. Гистологически выявляют ортогиперкератоз, гранулез, акантоз, в дерме – небольшой периваскулярный воспалительный инфильтрат. Волосы, зубы не изменены. Ногти могут быть утолщены (18% случаев), но не дистрофичны. Возможны остеопороз и остеолиз фаланг, деформирующий артроз межфаланговых суставов, осложнение процесса грибковой инфекцией.

Кератодермия Меледа (кератоз наследственный трансградиентный) – форма наследственной диффузной кератодермии, отличающаяся переходом кератоза с ладонно-подошвенных поверхностей на тыл кистей, стоп, области локтевых, коленных суставов (трансградиентный кератоз). Описана впервые среди кровных родственников населения острова Меледа. Тип наследования обычно аутосомно-рецессивный. Первые проявления болезни возникают в детском возрасте в виде стойкой эритемы с шелушением кожи ладоней и подошв. В дальнейшем ороговение кожи усиливается, и к 15—20 годам на ладонях и подошвах видны массивные роговые наслоения желто-коричневого цвета, лежащие компактными пластинами, эритема сохраняется лишь в виде фиолетово-лилового ободка шириной несколько миллиметров по периферии очага. Гистологически выявляют гиперкератоз, иногда акантоз, в дерме – небольшой воспалительный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Характерен локальный гипергидроз, поверхность очагов кератоза обычно влажная, с черными точками выводных протоков потовых желез. Роговые наслоения переходят на тыльную поверхность кистей, стоп, области локтевых и коленных суставов, на их поверхности образуются болезненные глубокие трещины (особенно в области пяток). Характерны сочетание с атопическим дерматитом, осложнения процесса пиококковой инфекцией, дистрофия ногтей с их резким утолщением или койлонихией. Могут отмечаться изменения на электроэнцефалограмме, умственная отсталость, синдактилия, складчатый язык, готическое небо.

Кератодермия Папийона—Лефевра (Папийона—Лефевра синдром) – наследственная диффузная кератодермия, сочетающаяся с пародонтозом и пиогенными инфекциями кожи и десен. Тип наследования аутосомно-рецессивный. У больных отмечаются снижение функции щитовидной и поджелудочной железы, нарушение функциональной активности лейкоцитов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и чувствительности Т– и В-лимфоцитов к митогенам. Клиническая картина проявляется обычно в возрасте от 1 года до 5 лет (чаще на 2—3-м году жизни) в виде эритемы ладоней и подошв, покрывающихся роговыми наслоениями, интенсивность которых постепенно усиливается. Участки кератоза нередко выходят за пределы ладонно-подошвенных поверхностей на тыл кистей и стоп, область пяточного (ахиллова) сухожилия, коленных и локтевых суставов. Характерен локализованный гипергидроз. Гистологически выявляют гиперкератоз, нерегулярный паракератоз, в дерме – небольшой воспалительный инфильтрат. В клетках рогового и зернистого слоев обнаруживают липидоподобные вакуоли, нарушение структуры тонофибрилл и кератогиалиновых гранул. Ногти нередко дистрофичны (тусклые, ломкие), волосы не изменены. В возрасте 4—5 лет в результате персистирующего гингивита развивается прогрессирующий пародонтоз с образованием гнойных альвеолярных карманов, воспалением и дистрофией альвеолярных отростков с преждевременным кариесом и выпадением зубов, аномалией их развития. Возможны кальцификация твердой мозговой оболочки, арахнодактилия, акроостеолиз.

Кератодермия диссемицированная Бушке—Фишера—Брауэра (кератоз точечный рассеянный Бушке—Фишера) – наиболее распространенная форма очаговой наследственной кератодермии. Тип наследования аутосомно-доминантный. Первые симптомы болезни появляются в пубертатном периоде или несколько позже (от 15 до 30 лет). На коже ладоней, подошв и сгибательной поверхности пальцев появляются роговые узелки – «жемчужины» величиной от 2 до 10 мм в диаметре, которые превращаются в плотные роговые желтовато-коричневые пробки с кратерообразным краем. При отторжении центральных роговых масс остается кратерообразное углубление. Потоотделение не нарушено. Гистологически выявляют гиперкератоз с паракератозом в центральной части, небольшой акантоз, в дерме – незначительный периваскулярный воспалительный инфильтрат.

Кератодермия эпидермолитическая – редкая форма наследственной диффузной кератодер-мии. Отличается наличием признаков эпидермолитического.гиперкератоза. Тип наследования аутосомно-доминантный. Выявлена мутация гена, кодирующего кератин 9 типа в локусе 17ql2-q21. Первые признаки болезни появляются на 1-м году жизни и клинически соответствуют кератодермии Унны–Тоста, отличаясь лишь наличием эпидермальной вакуолизации, характерной для эпидермолити­ческого ихтиоза. Заболевание постепенно прогрессирует, буллезный компонент клинически выражен минимально или отсутствует. Локальный гипергидроз отсутствует, волосы, ногти, зубы не изменены. Описаны случаи сочетания этой формы кератодермии с раком молочной железы, яичников.

Кератодермия мутилирующая Фовинкеля – форма наследственной диффузной кератодермии, сопровождающейся образованием фиброзных перетяжек, приводящих к ампутации пальцев. Тип наследования аутосомно-доминантный. Выявлена мутация гена в локусе 13qll-ql2, кодирующего конексин-26, что приводит к нарушению связи между клетками. Первые проявления заболевания возникают в раннем детском возрасте (1-2-й год жизни) в виде роговых наслоений на ладонях и подошвах, напоминающих чешую рыбы. Постепенно заболевание прогрессирует. К 4-5 годам, иногда позже (15-30 лет), на пальцах образуются фиброзные перетяжки – «шнуровидные борозды», приводящие к их спонтанной ампутации. На тыле кистей, в области локтевых и коленных суставов выражен фолликулярный кератоз; возможны кератотические бляшки на коже спины, ягодиц. Гистологически выявляют гиперкератоз, гранулез, акантоз, в дерме– небольшой воспалительный инфильтрат. Возможны алопеция, снижение слуха, изменения ногтей (пахионихия, «часовые стекла»), околосуставные невусы на кистях, спастическая параплегия, миопатия.

Диагноз кератодермии основывается в основном на клинических данных. Дифференциальный диагноз проводят с различными формами кератодермии, псориазом, дисгидротической экземой.

Кератодермия очаговая Сименса (Сименса синдром)– редкая форма наследственной очаговой кератодермии. Тип наследования аутосомно-доминантный. Заболевание проявляется на первом де­сятилетии жизни, чаще в 4-5 лет, в виде очагов эритемы в местах наибольшего давления на коже подошв (чаще в области пятки), ладоней. Затем в этих зонах развиваются очаги кератоза размером от 1 до 5 см, округлые или неправильных очертаний, затрудняющие ходьбу и сопровождающиеся болезненностью. Возможны краевые линейные участки ороговения латеральных поверхностей стоп. Гистологически выявляют ортогиперкератоз, отсутствие зернистого слоя. Предполагают, что в основе патологии лежит нарушение образования кератогиалиновых гранул.

Кератодермия линеарная Фукса – форма наследственной очаговой кератодермии, отличающаяся линеарными участками кератоза ладоней и подошв. Тип наследования аутосомно-доминантный. Заболевание проявляется в первые месяцы жизни в виде островков роговых наслоений вытянутой (линеарной) формы на коже ладоней и подошв, а также типа роговых гребней вдоль сухожильных влагалищ, выступающих на 5-10 мм над уровнем окружающей кожи. Поверх­ность их нередко покрыта трещинами. Гистологически выявляют ортогиперкератоз, гранулез, акан­тоз, в дерме – незначительный воспалительный инфильтрат. Возможно сочетание с лейкокератозом слизистых оболочек, высоким шпилевидным небом и клинодактилией (синдром Брюнауэра).