Мнение специалиста. Проработав многие годы клиницистом в учреждении, занимающемся охраной психического здоровья, становится очень легко навешивать ярлыки и ставить диагноз

Проработав многие годы клиницистом в учреждении, занимающемся охраной психического здоровья, становится очень легко навешивать ярлыки и ставить диагноз человеку, имея о нем очень мало информации. Задав пациенту серию вопросов, в которой каждый последующий вопрос вытекает из полученного ответа на предшествующий, я могу поставить ему диагноз за очень маленький временной промежуток. Но я должен постоянно напоминать себе, что пациент, сидящий за столом напротив меня, — это живой человек с реальными проблемами, и с ним следует обращаться не как с «шизофреником» или «циклотимиком», а как с человеком, имеющим симптомы шизофрении или МДП. Я часто видел примеры, когда лишь начинающий работать консультант был более сензитивным и эмпатичным, чем намного более опытный клиницист, проводящий ему супер-визию. Мне кажется, что мораль всей этой истории такова, что нужно продолжать работать с людьми, а не заниматься лишь наклеиванием ярлыков. Клиенты, которых я диагностирую, обычно имеют определенное понимание собственных проблем и нередко чувствуют свою неадекватность в некоторых ситуациях. Размахивая перед ними DSMw наклеивая на них ярлыки, вы можете еще больше усугубить их чувство собственной неадекватности.

fication of Diseases, Clinical Modification, ICD-9-CM), девятое издание. Обе эти системы изначально разрабатывались психиатрами, использующими «медицинскую модель» понимания психических заболеваний (Downing, Paradise, 1989).

В настоящее время к DSM-IV относятся как к «библии» всех профессий, занимающихся охраной психического здоровья, в которой содержится авторитетная информация и «официальные мнения» относительно классификации психических расстройств. Это последнее издание включает в себя ряд поправок: считается, что в нем стало уделяться большее внимание возможным тендерным и культуральным искажениям (Smart, Smart, 1997), улучшилась структура излагаемого материала с логической точки зрения, л в это издание было добавлено тринадцать новых психических заболеваний, в то время как восемь заболеваний, признанных устаревшими, были из него исключены. Консультанты используют DSM-IV: 1) как источник информации о стандартизованных терминах, которыми можно пользоваться при общении с другими специалистами, также занимающимися охраной психического здоровья; 2) для выполнения требований об отчетности, выдвигаемых страховыми компаниями или учреждениями, занимающимися сертифицированием, например, Объединенной комиссией по аккредитации больниц (Joint Comission on Accreditation of Hospitals); 3) для того чтобы классифицировать клиентов по статистическим категориям, что необходимо для отчетности и проведения исследований; 4) для предсказания на основании доступных данных течения заболевания и успешности проводимого лечения; 5) для разработки плана лечения, который будет определять проводимые вмешательства (Seligman, 1998)-

Реальный процесс постановки дифференциального диагноза при помощи DSM-IV сложен, и чтобы в совершенстве овладеть этой системой, необходимо пройти серьезное обучение и получить супервизорский клинический опыт. Подобное умение очень важно для консультантов, начинающих свою карьеру. Уайли (Wylie, 1995) говорит о потребности в том, чтобы консультант имел четкое представление о процессе диагностики в эру системы медицинского страхования: «В общем, от психотерапевтов, как

Таблица 8.3

Диагностические модели

Глава 8. ОЦЕНКА, ТЕСТИРОВАНИЕ И ПРОЦЕСС ДИАГНОСТИКИ □ 219

никогда ранее, требуют, чтобы они использовали DSM как безошибочный показатель адекватности диагностического процесса, демонстрируя тем самым, что они не просто занимают место в просторных офисах, делая отметки на шкалах симптомов, а в точности знают как, почему и в какой мере их клиенты нуждаются в лечении» (р. 24).

Диагностическую информацию получают во время клинического интервью, которое ориентировано в первую очередь на регистрацию симптомов и определение значимых поведенческих и психологических паттернов, связанных с имеющимися жалобами. Следовательно, очень важно, чтобы консультант проводил клиническое интервью (структурированное или менее формальное) с целью получения самой необходимой информации, которая будет определять процесс лечения (Vacc, Juhnke, 1997).

В табл. 8.4 приведен пример одного из критериев, используемых в DSM-IV для принятия диагностических решений. Изучив эту таблицу, вы сможете понять, что любое психическое расстройство (в данном случае «генерализованное тревожное расстройство» {Generalized Anxiety Disorder) описывается в терминах конкретных симптомов, которые можно сравнивать с имеющимися у клиента жалобами и особенностями поведения.

Кроме того, предлагается информация об основных параметрах расстройства, частоте проявлений, факторах, обусловливающих предрасположенность, и других расстройствах, имеющих сходные особенности.

Процесс, в ходе которого интервьюер использует DSM-IV, предполагает принятие серии решений относительно особенностей состояния клиента в пяти различных областях, называемых осями. Имеются следующие оси: I ось: Клинические расстройства. II ось: Личностные расстройства.

III ось: Соматические заболевания.

IV ось: Психосоциальные и микросоциальные проблемы. V ось: Общая оценка состояния.

Основное достоинство этой системы состоит в том, что она фиксирует сущность предъявляемых клиентом симптомов, характерные личностные особенности и особенности состояния при помощи краткого, наглядного резюме. Это дает консультанту возможность передавать информацию о клиентах в стандартизованной форме. Используя пример, приведенный Спицером, Скодолом, Гиббоном и Уильямсом (Spitzer, Skodol, Gibbon, Williams, 1994), мы можем наглядно увидеть, как диагностический процесс может быть применен в работе с клиенткой.

V Мисти — семнадцатилетней учащейся средней школы — возникло возбужденное состояние после похорон своего отца, который неожиданно скончался от сердечного приступа. Она жаловалась на боли в желудке, вызванные гастритом, связанным со стрессом. У нее также появился причудливый бред, что ее хочет забрать дьявол, и она целыми днями, раскачиваясь, сидела в углу своей комнаты. До этого случая У Мисти не было никаких психиатрических проблем, и до смерти отца она была хорошо адаптирована и хорошо училась в школе. Иногда ее описывали как человека, сверхчувствительного к происходящим в ее жизни событиям.

Диагноз Мисти по системе DSM-IV:

Ось I: Краткосрочное психотическое расстройство

Психотические симптомы появились менее двух недель назад, как реакция на смерть отца.

220 □ Часть 2. ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ

Таблица 8.4