Ампутация бедра

Костно-пластическая ампутация бедра по Грит-ти—Шимановскому — Альбрехту. Языкообраз-ный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и ко­нец разреза заходят на 2 см выше надмыщел-ков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пе­ресекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вмес­те с капсулой коленного сустава, надколенни­ком и его связкой, отворачивают лоскут кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обра­ботки.

По Шимановскому спиливают хрящевую по­верхность надколенника, по Альбрехту выпили­вают на нем шип (рис. 168). С этой целью над­коленник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы пода­ют его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколен­ника остается пяти-шестигранный шип, по тол­щине равный просвету костно-мозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего' и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, раз­резают надкостницу и перепиливают бедрен­ную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с про-шиванием подколенные артерию и вену, усека­ют большеберцовый, общий малоберцовый, зад­ний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кет-гутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костно­мозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю по-слойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибате­лей, на собственную фасцию, шелковые швы — на кожу. В углах раны оставляют резиновые зыпускники.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру. Те же разрезы мягких тканей, что и при предыдущей операции. После пересечения мягких тканей сзади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и обрабатывают (усекают) большеберцовый и общий малоберцо­вый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырех­главой мышцы бедра надколенник. Затем, оття­нув кверху и защитив мягкие ткани linteum fissum — полоской полотна, разрезанной до по­ловины ее длины, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают передним сухожильно-апоневротическим лоску­том, сшивая его кетгутовыми швами с надкост­ницей, сухожилиями двуглавой, полусухожиль­ной и полуперепончатой мышц. В ране остав­ляют дренажи, накладывают кожные шелковые швы.

Тот же принцип, но основанный на прикры­тии опила кости фасциальной тканью, осуще­ствляется при фасциопластической ампутации голени, техника которой ясна из рис. 169.

Ампутация бедра в верхней трети. Выкраива­ют передний (длиной /з диаметра) и задний (длиной '/з диаметра) кожно-подкожно-фас-циальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаро-вывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 — 4 см дистальнее основания этих лоскутов ам­путационным ножом рассекают в одной плос­кости мышцы бедра и оттягивают их ретракто­ром. Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0, 5 см от ее края перепиливают кость; на задней поверхности в области шероховатой ли­нии участок кости сбивают долотом, а распил бедренной кости обрабатывают рашпилем. Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды и их ветви перевязывают, усекают седалищный нерв после введения в него 2 % раствора ново­каина, а также ветви бедренного нерва. Кетгу­товыми швами соединяют края широкой фас­ции над опилом бедренной кости. Накладывают шелковые швы на кожу. В углах раны остав­ляют резиновые выпускники.

3. Заднепроходный треугольник промежности

В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окру­женное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi­ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы сращен с сухожильным центром промежности, задний — с lig. anococcygeum. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода распола­гается обильный слой жировой клетчатки, вы­полняющий седалищно-прямокишечную ямку. Эта клетчатка является продолжением подкож­ного жирового слоя без четких границ между ними.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio-rectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от про-межностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат из­нутри т. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди — т. transversus perinei superfi-cialis, сзади — нижний край т. gluteus maximus. Стенками ямки являются латерально — нижние ²/з m. obturatorius internus, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении ко­торой проходит половой сосудисто-нервный пу­чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху и изнутри — диафрагма таза, т. е. нижняя по­верхность m. levator ani, покрытая нижней фас­цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pel­vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, снаружи и медиально и образует с плоскостью латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. По линии стыка фасции располагается сухо­жильная дуга фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел малого таза). В ее образовании принимают уча-

стие фасция внутренней запирательной мышцы и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5, 0—7, 5 см. По­степенно она уменьшается кпереди, где состав­ляет 2, 5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, recessus pubicus, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis. Последний соответствует нижнему участку глу­бокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (пара-проктит). Через нее в ряде случаев необходимо вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ-ных пространств малого таза.

Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запира­тельной фасции (половом канале) на 4—5 см выше нижнего края седалищного бугра (ориен­тир для блокады полового нерва при обезболи­вании родов).

Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores — ветви полового сосудисто-нервного пучка. Их топографию следует учиты­вать при операциях по поводу парапроктитов и гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, по­ловому члену (у женщин — к большим половым губам, клитору).

4. Бедренные грыжи

Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагают­ся ниже проекции паховой связки. Они составляют 5% всех наруж­ных грыж живота. Бедренные грыжи значительно чаще встречают у женщин, что обусловлено особенностями строения таза. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики и чаще ущемляются. У детей бедренные грыжи встречают исключи­тельно редко.

В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:

• начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внут­реннего бедренного кольца;

• канальная — грыжевое выпячивание располагается около со­судистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского тре­угольника;

• полная — когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внут­реннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бед­ра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего.

В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима. Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. В узком, ригид­ном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущем­ление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает пер­вым клиническим проявлением грыжи. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиаль-нее проекции бедренных сосудов.

Проведение дифференциального диагноза между паховой и бед­ренной грыжами не вызывает затруднений при вправимой паховой грыже, когда легко пальпируется наружное отверстие пахового кана­ла. У тучных больных, особенно женщин, это сделать гораздо слож­нее. Необходимо определить проекцию паховой связки, проведя ли­нию от передней верхней ости к лонному бугорку. Паховая грыжа располагается выше паховой связки, бедренная — ниже. По отношению к лонном бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная - ниже и кнаружи. Бедренные грыжи в отличие от паховых не достигают больших размеров, нередко бывают скользящими.