Билет № 19. 1. Височная область, regio temporalis

1. Височная область, regio temporalis

Височная область отграничена от глаз­ницы скуловым отростком лобной и лобным от­ростком скуловой костей, от боковой области лица — скуловой дугой. Верхняя граница опре­деляется контуром верхнего края височной мышцы.

Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-заты-лочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. Кожа менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

В клетчатке выше ушной раковины нередко встречается рудиментарная m. auricularis supe­rior. В клетчатке между пластинками поверх­ностной фасции, являющейся продолжением сухожильного шлема, проходят стволы по­верхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus.

Поверхностные височные сосуды и ушно-ви-сочный нерв выходят из толщи околоушной слюнной железы и поднимаются прямо вверх кпереди от козелка. На уровне надглазничного края сосуды делятся на лобную и теменную вет ви. Лобная ветвь поверхностной височной арте­рии (из наружной сонной артерии) анастомо-зирует с надглазничной артерией (из внутрен­ней сонной артерии). Теменная ветвь поверх­ностной височной артерии анастомозирует с за­тылочной артерией (из наружной сонной арте­рии). Кроме того, ветви левой и правой поверх­ностных височных артерий анастомозируют между собой.

Чувствительная иннервация височной облас­ти, кроме п. auriculotemporalis, обеспечивается ветвью от II ветви тройничного нерва п. zygoma-ticotemporalis, который идет из полости глазни­цы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной обла­сти.

Над передней третью скуловой дуги в под­кожной клетчатке к лобному брюшку m. occipi-tofrontalis поднимается г. frontalis, а к круговой мышце глаза — г. zygomaticus — ветвь лицевого нерва.

Фасция височной области имеет вид апо­невроза с веерообразно ориентированными пуч­ками соединительнотканных волокон. Прикре­пляясь к костям на границах области, фас­ция замыкает снаружи височную ямку. На 3—4 см выше скуловой дуги фасция расслаи­вается на поверхностный и глубокий листки, которые прикрепляются к верхнему краю ску-

ловой дуги. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена меж-апоневротичес кая жировая клет­чатка.

Под височным апоневрозом находятся височ­ная мышца, сосуды, нервы и жировая клет­чатка. На наружной стороне височной мышцы располагается слой рыхлой подапоневро-тической клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательно-челюст-ную щель. Под височным же апоневрозом, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы, нахо­дится височный отросток жирового тела щеки.

Височная мышца начинается от над­костницы (planum temporale) и от глубокой по­верхности височного апоневроза. Волокна ее конвергируют книзу, кпереди и переходят в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височ­ной мышцы настолько прочно, что при операции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отро­сток.

Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales pro-fundi anteriores et posteriores, поднимаются из подвисочной ямки непосредственно по надкост нице. Глубокие височные артерии отходят в глу­бокой области лица от верхнечелюстной арте­рии, нервы — от п. mandibularis (III ветвь трой­ничного нерва).

Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, — nodi lymphatici parotideae profundi.

На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло кли­новидной костей) разветвляется a. meningea media.

Под твердой мозговой оболочкой находятся лобная, теменная и височная доли мозга, раз­деленные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами. О проекции этих бо­розд и a. meningea media, повреждение которой нередко служит причиной внутричерепных кро­вотечений с образованием эпи- и субдуральных гематом, можно судить по специально состав­ленной схеме черепно-мозговой топографии.

2. 2. Сосудистый шов

Боковой шов артерии. Показание — ранение менее трети окружности артерии. Сосуд вы­деляют из паравазальной клетчатки и накла­дывают сосудистые зажимы выше и ниже места ранения. После иссечения поврежденных краев раны сосуда в поперечном направлении накла­дывают через все слои сосудистой стенки узло­вые шелковые швы на расстоянии 1, 5—2, 0 мм один от другого. При кровотечении между швами линию швов прикрывают лоскутом соб­ственной фасции или вены.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выде­ляют ствол артерии, не повреждая адвентиции,

и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежден­ных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. В результате происходит плотное сопоставление интимы с интимой; окружности сосуда на месте шва придают треугольную форму. Предвари­тельно тщательно срезают адвентицию, осво­бождая от нее 0, 5 см концов артерий, чтобы, проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь ее в просвет. Просвет промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Ассистент натяги­вает держалки так, что линия будущего шва лежит прямо перед хирургом, который под­хватывает сшиваемые края тонким пинцетом и прошивает их, ассистент же натягивает шью­щую лигатуру, не давая распускаться уже на­ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сши­вать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непре­рывный шов. Аналогичным способом наклады­вают непрерывные швы на две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудис­тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение, как пра вило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные швы.

Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-дер­жалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окруж­ности сосуда.

Шов Карреля — Морозовой имеет тот недоста­ток, что непрерывная лигатура создает неподат­ливое кольцо. Некоторые из стежков этой лига­туры могут выступать в просвет сосуда или не обеспечивать достаточной его герметизации. Более надежно шовные нити изолируются от просвета при инвагинационных сосудистых швах, когда вывернутый интимой наружу цен­тральный конец сосуда вворачивают в просвет периферического конца сшиваемого сосуда и укрепляют несколькими узловыми швами. Вы­ворачиваемый конец сосуда можно фиксировать на шипах металлического кольца, на которые затем натягивают периферический конец сосуда (способ Донецкого). Существуют и другие ме­тоды инвагинационных швов.

Недостатками инвагинационных швов явля­ются сужение просвета на месте шва, а также необходимость мобилизовать сшиваемый сосуд на большем протяжении, чем при наложении обвивных сосудистых швов.

Недостатки, свойственные ручным способам сосудистого шва, сведены к минимуму при ме­ханическом сшивании сосудов, для чего в стране впервые в мире был создан специаль­ный сосудосшивающий аппарат. Он состоит из двух частей — скрепочной и упорной, а также из сосудистых зажимов. Пережав сосуд, концы его пропускают через кольца скрепочной и упорной частей аппарата и разбортовывают на них. Соединяют обе части, сопоставляют раз­бортованные концы сосуда и, нажимая на за­твор аппарата, прошивают концы сосуда танта­ловыми скрепками.