Операции при непроходимости сосудов

Причиной обтурации артерий чаще всего быва­ют эмболы и тромбы, развивающиеся сегмен-тарно или диффузно в зависимости от харак­тера патологического процесса в сосуде.

Существуют паллиативные и радикальные ме­тоды хирургического лечения эмболии артерий. Паллиативные способы удаления эмболов — эмболэктомии — также разделяются на две группы: прямые и непрямые эмболэктомии. При прямой эмболэктомии; артерию обнажают и вскрывают непосредственно над местом пораже­ния. Через продольный (чаще) или поперечный разрез стенки артерии эмбол может быть уда­лен различными способами. Небольшой эмбол «выдавливают» в разрез артерии пальцами. Можно снять сосудистый зажим, которым на время операции перекрывают кровоток в арте­рии проксимальнее места ее вскрытия, и тогда эмбол начинает «рождаться» и выбрасывается струей крови. Наконец, ломкий тромб, который не удается извлечь потягиванием окончатыми щипцами, приходится удалять специальным зондом, кюреткой или тупыми металлическими ложечками. Дефект в стенке артерии после удаления тромба замещают заплатой из пласти­ческого материала или из стенки вены, взятой у того же больного. При непрямой (ретро­градной) эмболэктомии тромб из труднодоступ­ной артерии удаляют через поверхностно рас­положенную артерию.

При непрямой ретроградной эмболэктомии применяют специальные катетеры с надувными баллонами на конце (катетер Фогарти). После того как катетер проведен за эмбол, баллон надувают, при потягивании катетера баллон приближает к разрезу поверхностной артерии тромб, находившийся в глубокой артерии. Су­ществует также методика ретроградной вакуум-экстракции тромба.

Другая группа хирургических вмешательств при окклюзии магистральных артерий конечностей основана на воздействии на симпатиче­скую нервную систему с целью раскрытия и дальнейшего развития коллатералей. Применя­ется новокаиновая блокада соответствующих нервных сплетений на стенке сосудов по ходу операции на них. Новокаиновая блокада нерв­ных сплетений, удаление их со стенки пора­женного сосуда или удаление узлов симпати­ческого ствола в разных его отделах (симпатэктомии) снимают спазм артериол и коллатера­лей в целом.

Радикальные хирургические вмешательства при заболеваниях сосудов конечностей. Эти

операции состоят из резекции пораженного участка с замещением его трансплантатом (эн-допротез) или наложения обходного пути — шунта.

Для замещения удаленного участка арте­рии или наложения шунта используют соб­ственную вену больного, артерии, взятые от тру­па, консервированные замораживанием при —196° С и высушиванием в вакууме, а также синтетические протезы из полимерных материа­лов.

По мере развития химии полимеров ангиохи-рурги получают все новые материалы для эндо-протезов. Применяются также полубиологи­ческие протезы, когда основу протеза состав­ляет сетка из синтетического материала, пропитанная коллагеном. Такие протезы могут

книзу, а периферический — под острым углом, открытым кверху. Концы шунта вшивают не в разрез, а в овальные дефекты, вырезаемые в стенке артерии выше и ниже окклюзии. При этом необходимо строго соблюдать все приемы наложения ручного обвивного шва атравматиче-ской иглой: в просвет сосудистых анастомозов не должны выступать шовный материал или ка­кие-либо слои сосудистой стенки, кроме ин­тимы.

Шунт укладывают вблизи сосудисто-нервного пучка в свободный туннель, не сдавливающий протез. При анастомозировании периферичес­кого конца перед завязыванием последнего шва шунт промывают кровью, чтобы убрать из его просвета сгустки крови и воздух.

Операцию шунтирования производят у тяже­лобольных. В более легких случаях шунт ока­зывает отрицательное влияние на функцию кол- латералей. Если при интимотромбэктомии вос­станавливается просвет магистральной артерии, причем в кровоток включаются и боковые ветви, то шунт, по которому устремляется поток крови, наоборот, способствует запусте-ванию этих коллатералей.

3. Топография плевры и легких

Топография плевры. Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная или легочная, плевра, и переходит на внутрен­нюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое, от образований средостения (париетальная плевра). Таким об­разом, каждое легкое заключено в замкнутый серозный мешок. Между висцеральным и парие­тальным листками плевры образуется щелевид-ное капиллярное пространство — полость плев­ры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. В зависимости от отделов грудной полости, к которым прилежит парие­тальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиасти-нальную) плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются пе­реходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, плев­ральной полости. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, что свя­зано с положением сердца, оттесняющим левую плевральную складку. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, на­правляется вниз и кнутри вдоль рукоятки гру­дины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевраль­ной полости. Слева передняя граница начина­ется так же, как и справа, проходит затем по левому краю грудины до прикрепления к ней хряща IV ребра, откуда соответственно положе­нию сердца проходит кнаружи, - пересекая четвертый межреберный промежуток, хрящ V ребра, пятый межреберный промежуток и на уровне середины хряща VI ребра переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II — IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Ниж­ние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз-воночной линии — по XII ребру.

Задние границы плевральных полостей соот­ветствуют реберно-позвоночным суставам.

Купол плевры выступает над ключицей в об­ласть шеи и соответствует сзади уровню ости­стого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Высо­та купола плевры над ключицей определяется конституциональными особенностями и может меняться при патологических процессах в вер­хушке легкого. Купол плевры сзади прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола, снаружи и спереди — к лестничным мышцам, плечевому сплетению; снутри — к плечеголов-ному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди ■ — к позвоночной ар­терии и вене.

Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в ме­стах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Стенки синусов, выстланные листками париетальной плевры, близко сопри­касаются и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов жидкостью (кровь, экссудат и др.). Различают три плевральных синуса.

Реберно-диафрагмальный си­нус — самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и распо­ложен на уровне прикрепления диафрагмы в

виде полукруга от хряща VI ребра до позво­ночника. Глубина его неодинакова на всем про­тяжении. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII —X ребра по средней под­мышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты. Легкие не заполняют этот синус даже при максимальном вдохе. Зад-немедиальный участок реберно-диафрагмально-го синуса расположен соответственно положе­нию диафрагмы ниже уровня XII ребра, что следует учитывать при оперативных доступах к почке. Другие плевральные синусы — с р е д о-стенно-диафрагмальный, перед­ний и задний реберно-средостен-н ы е — значительно меньшей величины и обыч­но целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к орга­нам средостения, в результате чего на плевре и легких образуются складки и вдавления. Ниже ворот легких образуется складка средостенной плевры в месте перехода ее в висцеральный листок в виде фронтально расположенной ду-пликатуры — легочной связки, lig. pulmonale, которая опускается до диафрагмы и ниже ворот легких соединяет париетальную и висцеральную плевры и делит плевральную полость на вен­тральный и дорсальный отделы. При мобилиза­ции нижней доли легкого легочную связку обычно пересекают.

Топография легких. Легкие — парные орга­ны, занимающие большую часть грудной поло­сти. Расположены в плевральных полостях, в основном повторяющих очертания легких. Лег­кие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным проме­жуткам; нижнюю, или диафрагмальную, приле­жащую к диафрагме, и внутреннюю, или средо-стенную, прилежащую к органам средостения. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого ку­пола диафрагмы и положения сердца, смещен­ного влево. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом лег­ком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя).

Косая щель, fissura obliqua, в левом лег­ком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная г о-ризонтальная щель, fissura horizon-talis, отходящая от косой щели на наружной по­верхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней (рис. 92).

Скелетотопия легких. Передние и задние гра ницы легких и плевры почти совпадают. Перед­няя граница левого легкого (см. границы плев­ры) из-за наличия глубокой сердечной вырезки начиная от хряща IV ребра отклоняется кнару­жи, к левой среднеключичной линии и, таким образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты ле­гочной тканью. Нижние границы легких не сов­падают с границами плевры и соответствуют справа по грудинной, а слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии — верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии — нижнему краю VII реб­ра, по средней подмышечной линии — VIII ре­бру, по лопаточной линии — X ребру, по около­позвоночной линии — XI ребру. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верх­него края XII ребра. Междолевые косые щели проецируются справа и слева одинаково: по позвоночной линии соответствуют уровню ости­стого отростка III грудного позвонка, направля-

ются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная междолевая щель правого лег­кого соответствует проекции IV ребра от сред­ней подмышечной линии до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Сегменты легкого. Каждая доля легкого со­стоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сег­ментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента нахо­дится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собираю­щим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов (рис. 93).

Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота лег­ких, через которые проходят образования кор-лей легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, располо­женное на внутренней (средостенной) поверх­ности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V— VIII груд­ным позвонкам сзади и II—IV ребрам спереди. Корень легкого уплощен спереди назад, высота его составляет в среднем 5, 6—6, 6 см. Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средо­стенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости. Все элемен­ты корня легкого подплеврально покрыты отро­гами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой распо­ложены сосуды и нервные сплетения. Эта клет­чатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня легкого к перикарду, образуют перикардиально-бронхиальные и перикардиально-легочно-арте-риальные связки. Пересечение этих связок об­легчает внеперикардиальное обнажение и обра­ботку сосудов и бронхов при удалении легкого. Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.

В корне правого легкого самое верхнее поло­жение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От пра­вого главного бронха еще до вступления в во­рота легких отходит верхнедолевой бронх, кото­рый делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Ниже отхождения правого верхне­долевого бронха участок бронха до отхождения от него среднего долевого бронха носит назва­ние промежуточного бронха. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных брон ха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который проходит в ворота нижней доли у внутреннего края междолевой поверхности, где распадается на 5 сегментар­ных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегмен­тарные артерии, уровни отхождения которых не всегда соответствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) форми­руются из межсегментарных и центральных вен. Длина внеперикардиальной части верхней легочной вены от 0, 8 до 1, 4 см. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от последней..

В корне левого легкого наиболее верхнее по­ложение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левая легочная артерия в во­ротах легкого дугообразно обходит левый глав­ный бронх, проходит над верхнедолевым брон­хом, а затем располагается вдоль задненаруж-ной поверхности левого нижнедолевого бронха.

Левый главный бронх в воротах легкого де­лится на долевые — верхний и нижний — брон­хи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сег­ментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедо­левого бронха.

От него отходит сегментарный бронх к верху­шечному сегменту нижней доли — VI сегмент, после чего нижнедолевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегмен­тарные бронхи — VII (непостоянный), VIII, IX, X.

По стенкам бронхов проходят и разветвля-

ются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождаю­щие их вены, лимфатические сосуды. На стен­ках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения (см. рис. 90).

Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в по­перечнике в среднем достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее правого, он со­стоит из 9—12 хрящевых полуколец. Средний диаметр его 1, 2 см.

Ворота легких расположены ниже места би­фуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый бронх опускается кру­че левого и является как бы продолжением трахеи.

На медиальной поверхности правого легкого позади его корня на всем протяжении сверху вниз тянется в виде желоба пищеводное вдав-ление.

На медиальной поверхности левого легкого позади его корня располагается хорошо выра­женная аортальная бороздка.

Корень правого легкого огибает в направле­нии сзади наперед непарная вена, корень ле­вого легкого — в направлении спереди назад ду­га аорты.

Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных се­тей лимфатических капилляров и внутридолько-вых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых форми­руются отводящие лимфатические сосуды.

По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диа-фрагмальные узлы, связанные с узлами брюш­ной полости.

4. При осмотре передней брюшной стенки со стороны брюшной по лости можно увидеть пять складок брюшины.

• По средней линии расположена срединная складка, в ней проходит облитерированный урахус.

• Латеральнее видны парные медиальные складки, в них находятся облитерированные пупочные артерии.

• Ещё латеральнее проходят латеральные складки, где расположены нижние надчревные артерии и вены.

Между этими складками локализованы, соответственно, надпу-зарные, медиальные и латеральные паховые ямки. Надпузырная ямка находится позади прочной прямой мышцы живота и при её сохран­ности не может быть местом выхода грыжи. Средняя паховая ямка может стать местом выхода прямой паховой грыжи. Глубокое (внут­реннее) отверстие пахового канала соответствует латеральной па-ховой ямке (оно проецируется на переднюю брюшную стенку при­мерно над серединой паховой связки на 1, 0—1, 5 см выше неё). Эта ямка — место выхода косой паховой грыжи, которая затем проходит через паховый канал и в области его наружного отверстия попада-ет под кожу.

Косые паховые грыжи

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжево-го мешка бывают врождёнными и приобретенными.

В основе развития врождённых паховых грыж лежит незаращение влагалищного отростка брюшины, играющего роль предуготовлен­ного природой грыжевого мешка. Обычно они проявляются в ран-нем детстве, но могут впервые обнаружить себя и в более позднем возрасте. У взрослых врождённые паховые грыжи встречают в 10% случаев.

Приобретённые паховые грыжи бывают косыми либо прямыми. Основная причина образования паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в со-ставе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отвер­стие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая её. 'Такую грыжу называют пахово-мошоночной.

Косая паховая грыжа чаще бывает односторонней. В начальной стадии развития косой паховой грыжи (канальная грыжа) выпячивание малозаметно. По мере увеличения грыжевого мешка и выхода его из наружного отверстия пахового канала при н#туживании или покаш­ливании определяется опухолевидное образование овальной формы.

Косое направление такая грыжа имеет только на начальных стади-их заболевания. В последующем, по мере увеличения грыжи, внутрен­нее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды и ещё сильнее разрушая заднюю стенку пахового канала. Внутренняя косая и поперечная мышцы смещаются вверх, кремастер гипертрофируется. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает фактически прямое направление (косая грыжа с выпрямленным ходом), его на ружное отверстие располагается почти на одном уровне с внутренним. Мошонка при таких грыжах значительно увеличивается в размерах, скрывая половой член. Грыжа перестаёт вправляться в брюшную по­лость, и становится реальной угроза развития кишечной непроходи мости. В быту пожилые люди называют такую грыжу «кила».

Осматривая больного с паховой грыжей, необходимо выполнить пальцевое исследование пахового канала (см. рис. 10-2). Его прово­дят в горизонтальном положении больного после вправления содер­жимого грыжевого мешка. Инвагинируя кожу мошонки, указатель­ным пальцем можно попасть в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное медиальнее и несколько выше лонного бу­горка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При сформировавшейся грыже можно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости. Се­менной канатик определяется кнутри от грыжи.

При покашливании больного находящийся в паховом канале па­лец врача ощущает кашлевой толчок, направление которого в началь­ной стадии формирования грыжи ощущается с латеральной сторо­ны, где находится внутреннее отверстие пахового канала. Обязательно исследуют оба паховых канала и органы мошонки.

Грыжевой мешок во время операции по поводу приобретённой ко­сой паховой грыжи легко выделяется, так как связан рыхлой соедини­тельной тканью с элементами семенного канатика. После вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюш­ную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стен­ки. Пульсация нижней надчревной артерии при косой грыже опре­деляется кнутри от шейки грыжевого мешка. Если грыжа оказывается врождённой, то на дне грыжевого мешка обнаруживают яичко.