Грудной отдел пищевода

Грудной отдел пищевода расположен в верх­нем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиаль-ный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Длина грудного отдела пищевода от 15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяже­нии прилежит к телам грудных позвонков, по­вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фас­цией, в отрогах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. До уровня IV грудного позвонка пищевод образует изгиб влево (так же, как и на шее), располагаясь ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV—V грудных позвонков пищевод немного отходит от позвоночника кпереди, образуя сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного позвонка пищевод располагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне VIII грудного позвонка он вновь уклоняется влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1, 5— 4, 0 см — второй сагиттальный изгиб), распола­гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пище­вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях невелики, их величина может изменяться бла­годаря смещаемости пищевода, окруженного околопищеводной клетчаткой и соединительной тканью и фиксированного лишь в своем началь­ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем средостении пищевод расположен позади тра­хеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми про­ходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) суже­ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, которые распространяются в околопищеводной и околотрахеальной клетчатке. Среди упомянутых ветвей встречаются крупные и короткие артерии, которые при выделении пищевода мо­гут быть повреждены и сильно кровоточить. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифур­кации трахеи и к задней поверхности левого главного бронха, будучи фиксирован к ним соединительнотканными тяжами — пищеводно-трахеальными связками.

В заднем средостении пищевод на всем про­тяжении прилежит к нисходящей аорте — вначале к ее правой поверхности, а затем на уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно перекрещивая аорту справа налево, переходит на ее переднюю поверхность; на уровне IX груд­ного позвонка располагается на 1, 0—1, 5 см слева от срединной линии и на этом же уровне проходит через пищеводное отверстие диафраг­мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру­жающим его фасциальным влагалищем при­лежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное приле­гание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в перикарде жид­кости. При бужировании пищевода может воз­никнуть опасность повреждения перикарда и сердца. В заднем средостении пищевод окружен околопищеводной клетчаткой и фасцией, обра­зующей околопищеводное пространство. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода

в клетчатке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатиче­ские узлы (рис. 91).

Средостенная плевра слева на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой прилежит к околопищеводной фасции, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа средостенная плевра покрывает боковую стенку и часть задней стенки пищевода ниже корня легкого, образуя углубление между пи­щеводом и непарной веной. Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу, соединяясь межплевральной связ­кой. Величина участков соприкосновения средо-стенной плевры с пищеводом и окружающей его клетчаткой непостоянна и зависит от степени отклонения пищевода от срединной линии тела. Плевра на отдельных участках плотно фикси­рована к стенке пищевода посредством фасци-альных листков и тяжей, что затрудняет выде­ление пищевода при операциях на нем и со­здает опасность ранения плевры. Наддиафраг-мальный отдел пищевода фиксирован к задне-нижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевраль­ной связки, которая в виде двух листков — переднего и заднего — окружает пищевод, сра­стаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей средостенную плевру и ножки диафрагмы в области пищеводного отверстия. Натяжение межплевральной связки при мобилизации пи­щевода может привести к повреждению средо-стенной плевры и двустороннему пневмото­раксу.

Лимфатическая система пищевода представ­лена имеющими различное направление внутри-стеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотра-хеальные лимфатические узлы, реже — в тра-хеобронхиальные и предпозвоночные узлы; от средних отделов — в трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.