Грудной проток, ductus thoracicus

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II пояс­ничного позвонка и представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30— 35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, распо­лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока в большинстве случаев представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. Наблюдаются доба­вочные лимфатические протоки, расположенные кпереди или слева от позвоночного столба, впадающие на разных уровнях в основной про­ток. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток лимфы.

В заднем средостении грудной проток распо­ложен между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние меж­реберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Спе­реди грудной проток прилежит к околопищевод­ной фасции. По ходу грудного протока, особен­но в нижнем его отделе, расположены лимфа­тические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. На уровне бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки) грудной проток отклоняется влево от срединной линии, проходит по передней поверхности IV— III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков в отрогах предпозвоночной фасции.

Проток располагается справа от аорты, по­степенно приближаясь к ее левой поверхности, проходит в косом направлении позади дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен-ной плевры по направлению к верхнему отвер­стию грудной клетки, где он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного про­тока проходит левый возвратный гортанный нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода и может быть поврежден при оперативном вмешательстве на пищеводе.

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пра­вого и левого блуждающих нервов различна. Правый блуждающий нерв при переходе в груд­ную полость лежит спереди от правой подклю­чичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен, переходит на заднюю поверхность корня правого легкого и на уровне нижнего края правого главного бронха подходит к зад­ней поверхности пищевода, отдает ветви к пи­щеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуж­дающий нерв проходит впереди начального от­дела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возврат­ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв про­ходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и на уровне его нижнего края переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в брюшную полость. Блужда­ющие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими ствола­ми и спинномозговыми нервами.

Симпатические стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12 грудными узлами, ganglia thoracica, соединенными меж-ганглионарными ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхно­сти головок ребер. Симпатический ствол про­ходит кпереди от межреберных сосудов, кнару­жи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола вме­сте с блуждающими нервами участвуют в обра­зовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутрен­ностные нервы, п. splanchnicus major (от V— IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят в межмышечную щель ножек диафрагмы и направляются к узлам чревного (солнечного) сплетения.

4. Способы остановки кровотечений при опера­циях на печени. Для временной остановки кро­вотечения могут использоваться пальцевое сдав-ление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-две-надцатиперстной связки. Последний способ может применяться не более 15 мин из-за угро­зы некроза печени, венозного стаза с кровоиз­лияниями в органах желудочно-кишечного тракта и явлений коллапса. Сдавление пече-ночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажи­мом.

Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены механиче­ские, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препараты.

Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевяз­ка сосудов в ране, тампонада раны.

Среди специальных печеночных швов следует отметить шов Кузнецова — Пенского, Оппеля и др. (рис. 240). Сущность шва Кузнецова — Пенского заключается в прошивании печеноч­ной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверх­ность пересекают, а затем концы отдельных смежных нитей связывают между собой и затя­гивают. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных швов над капсулой.

Удобным, простым и надежным является наложение обычных матрацных швов с прове­дением их через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке пре­дотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.

Изолированная перевязка сосудов применя­ется в качестве дополнения к печеночному шву.

Из физических методов остановки кровоте­чения используют горячие компрессы. Марле­вую салфетку, смоченную горячим изотониче­ским раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5—10 мин. Иногда используют электрокоагу­ляцию, однако образующийся при этом на по­верхности среза печени струп может распла­виться и отторгнуться, вызвав вторичное крово­течение.

Из биологических методов остановки крово­течения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами. Сальник является хорошим плас­тическим материалом, быстро прирастающим к поврежденной поверхности печени.

В качестве гемостатического препарата для остановки кровотечения из печени предложены фибринные и коллагеновые пленки и губки.

Резекция печени. Различают атипичные (кра­евая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необ­ходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий уда­лению участок ткани иссекают. Перевязку со­судов и желчных протоков производят непо­средственно в ране.

Клиновидная резекция может быть выпол нена двумя способами: с предварительной пере­вязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, под­лежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сбли­жают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосу­дов ткань печени временно сдавливают паль­цами в пределах намеченной резекции и кли­новидно иссекают. Зияющие сосуды захваты­вают зажимами и перевязывают. Раневые по­верхности сближают и сшивают узловыми кет-гутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке.

Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени.

При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом яв­ляется шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1, 0— 1, 5 см в сторону от удаляемой части.

Типичные анатомические резекции произво­дятся с учетом внутриорганной структуры пе­чени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментар­ные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторон­няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

Холедохотомия

Показания: камни, сужения общего желч­ного протока, гнойный холангит, наличие па­разитов в протоках.

Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии.

В печеночно-двенадцатиперстной связке на­ходят общий желчный проток, пользуясь паль­пацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгораживают операционное поле марлевыми салфетками. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, отступя на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протя­жении 1—2 см. После ревизии желчных и пе­ченочных протоков и выполнения необходимых манипуляций (удаление камня и др.) проверяют проходимость протока в проксимальном и ди-стальном направлениях путем зондирования пу-говчатым зондом и с помощью интраопераци-онной холангиографии. Операцию чаще всего заканчивают наружным дренированием общего желчного протока (дренаж Вишневского или Т-образный дренаж Кера). Разрез протока про-ксимальнее дренажа зашивают узловыми кет-гутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгуто-вой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной связке.

Разрез желчного протока можно зашить на­глухо только при отсутствии инфекции и при полной уверенности в его проходимости.