Сердце, cor

Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. Форма сердца непостоянна и зависит от возрас­та, конституции, различных патологических со­стояний. В сердце различают основание, basis. направленное кверху и несколько кзади, вер­хушку, apex, обращенную кпереди, книзу и вле­во. В основании сердца находятся крупные со­суды, составляющие его корень. В сердце разли­чают три поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis (anterior), ниж­нюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pul-monalis (lateralis). В сердце имеются два края — левый (закругленный) и правый (более острый), расположенный ниже левого. Перед­няя поверхность сердца в большей своей части образована передней стенкой правого желу дочка и лишь вдоль левого края — левым желу­дочком. Сверху и справа передняя поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым сердечным ушком, нахо­дящимся впереди верхней полой вены и восхо­дящей аорты. Слева и сверху переднюю поверх­ность сердца образует верхушка левого ушка, прикрывающая легочный ствол. К передней по­верхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: справа и несколько сзади рас­полагается верхняя полая вена, кпереди и левее от нее — восходящая аорта, левее аорты — легочный ствол. На передней поверхности серд­ца имеются две борозды: 1) венечная, располо­женная в поперечном направлении вблизи осно­вания сердца, на границе между правым пред­сердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке распо­ложена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два от­дела: больший — правый, образованный перед-

ней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой лево­го желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, г. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окружен­ные подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца образова­на в основном левым желудочком сердца, частич­но — правым желудочком и небольшим участ­ком правого предсердия. На нижней поверхно­сти сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь ле­вой венечной артерии, г. circumflexus a. corona-riae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответству­ющей заднему краю межжелудочковой перего­родки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, г. interventricu­laris posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media (рис. 88). Нижнезадняя поверхность сердца образована обоими предсердиями и не большой частью левого желудочка. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходя­щей между полыми и правыми легочными вена­ми. Верхушка сердца образована преимуще­ственно левым желудочком. Спереди и справа в ее образовании принимают участие правый же­лудочек и межжелудочковая перегородка.

Скелетотопия сердца, его отде­лов и крупных сосудов. Правая гра­ница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены, краем правого предсердия и проходит от верхнего края хряща II ребра, у места прикрепления его справа к грудине, до верхнего края хряща III ребра на 1, 0—1, 5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1—2 см. На уровне V ребра правая граница пере­ходит в нижнюю границу, которая образована краями правого и частично левого желудочков и проходит по косой линии вниз и влево, пересе­кает грудину над основанием мечевидного отро­стка, затем идет к шестому межреберному про­межутку слева и через хрящ VI ребра в пятый межреберный промежуток. Левую границу серд­ца составляют дуга аорты, легочный ствол, ле­вое сердечное ушко и левый желудочек. Она проходит от нижнего края I ребра у места при­крепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберного промежутка на 2, 0—2, 5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно проекции легочного ствола). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От ниж­него края III ребра (на 2, 0—2, 5 см влево от linea sternalis sinistra левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому краю левого желудочка, к пятому межреберно­му промежутку на 1, 5—2, 0 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra, где проецируется вер­хушка сердца.

Скелетотопия отверстий серд-ц а. Проекция правого предсердно-желудочко-вого отверстия и трехстворчатого клапана опре­деляется на правой половине грудины по линии, соединяющей грудинный конец V правого ребра с наружным концом хряща I левого ребра. Ле­вое предсердно-желудочковое отверстие и двух­створчатый клапан проецируются на левом крае грудины на уровне третьего межреберного про­межутка. Артериальное аортальное отверстие левого желудочка с полулунными клапанами аорты определяется позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Артериальное отверстие правого желудочка с полулунными клапанами легочного ствола про-

ецируется левее предыдущего, у левого края грудины, на уровне прикрепления к ней хряща III ребра.

Сердце со всех сторон прилежит к перикарду и через его стенки граничит с окружающими образованиями. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III —V ребер (правое сердечное ушко и правый желудочек). Большая часть передней поверхно­сти сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) прилежит к реберно-средостенным синусам плевры и к легким. Правый и левый края сердца, его легочные поверхности, а также часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Задняя стенка левого предсердия прилежит к левому главному бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам. Часть задней стенки правого предсердия распо­ложена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки (при узкой грудной клетке бифур­кация трахеи может располагаться выше).

Угол бифуркации у взрослых равен 55 —60°. При делении трахеи на главные бронхи правый бронх, как правило, отклоняется от срединной линии меньше левого, являясь как бы продол­жением трахеи и образуя с ней угол примерно 155°. Левый бронх образует с трахеей угол при­мерно 120°. Этим и объясняется тот факт, что инородные тела в 70 % случаев попадают в правый бронх.

Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3—4 см, а в области бифуркации — на 6— 12 см). На уровне верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены плечеголовной ствол и левая общая сонная ар­терия.

Кпереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок правого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-трахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя пола вена. Кзади и несколько влево от трахеи распс ложен пищевод, образующий с ней пищеводнс трахеальную борозду, в которой проходит левы возвратный гортанный нерв. Внизу к лево боковой поверхности трахеи прилежит дуг аорты, проходящая над левым бронхом.

4. Гастростомия по Витцелю. Показания: неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода.

Положение больного на спине. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — трансректальная левосторонняя ла-паротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К пе­редней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка.

Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мы-шечных шелковых швов, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка. В области пилорического отдела желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Сво­бодный конец трубки вводят в просвет желуд­ка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва (рис. 224).

На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва, кото­рые берут на держалки. Скальпелем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, за­хватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проделанное отверстие. Выведен­ными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного кана­ла к париетальной брюшине 4—5 узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1, 0—1, 5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Способ Штамма — Сенна — Кадера. На пе­редней стенке желудка накладывают кисетный шов по окружности диаметром 5—6 см, в цент­ре шва делают отверстие и вводят в желудок резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный шов затягивают и завязывают. Отступя на 1, 0— 1, 5 см к периферии от него накладывают после­довательно еще два кисетных шва, погружаю­щих ранее наложенный шов. Швы завязывают, в результате чего трубка оказывается в сероз­ном канале, имеющем отвесное направление. Производят гастропексию, как при способе Витцеля.

Гастростомия по Топроверу. Вскрытие брюш­ной полости производят левым трансректаль­ным разрезом длиной 6—8 см. В операционную рану в виде конуса выводят переднюю стенку желудка. На верхушку образовавшегося конуса накладывают две шелковые лигатуры-держалки на расстоянии 2 см одна от другой. Ниже дер­жалок на вытянутую стенку желудка наклады­вают три концентрических кисетных шелковых шва: первый шов — на расстоянии 1, 5—2, 0 см от держалок, второй и третий — на расстоянии 1, 5 см один от другого. Кисетные швы не затя­гивают, а берут на зажимы. Стенку желудка рассекают между держалками на протяжении 1 см. В отверстие вводят резиновую трубку

соответствующего диаметра. Кисетные швы поочередно завязывают начиная с первого, в ре­зультате чего трубка оказывается в искусствен­ном канале, образованном из стенки желудка (см. рис. 223).

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают узловыми швами к париеталь­ной брюшине. Края разреза париетальной брю­шины на остальном протяжении раны заши­вают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к апоневроти-ческому влагалищу прямой мышцы живота. Третьим рядом швов подшивают стенку желуд­ка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизис­тая оболочка желудка накладывалась на кожу и могла быть подшита к ней при формировании постоянного губовидного свища. Кожную рану на остальном протяжении зашивают. Трубку извлекают из желудка.

Гастроэнтероанастомоз

Показания: неоперабельный рак пилори-ческого отдела желудка, рубцовое сужение при­вратника у резко ослабленного больного.

Положение больного на спине. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­няя срединная лапаротомия.

Передний впередиободочный гастроэнтеро­анастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзы­вают с последнего влево и захватывают лежа­щую здесь первую петлю тощей кишки. От на­чала кишки отмеряют участок длиной 50 см. Кищечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и попереч­ной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют щелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кри­визны, ближе к пилорическому отделу желудка (так называемое правило двух «М» и двух «Б»), после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних (рис. 225). Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от се-розно-мышечного шва на 0, 75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишеч­ника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края (губы) ана­стомоза, а затем и на передние края — шов Шмидена.

Удаляют отграничивающие салфетки, меняют инструменты и перчатки, после чего наклады­вают второй ряд чистых узловых шелковых серозно-мышечных швов на передние края (губы) анастомоза.

Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну. Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями то­щей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтеро-анастомоза. Двумя рядами швов сшивают зад-

ние, а затем передние края межкишечного со­устья. Ширина анастомоза должна быть не­сколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро-анастомоз накладывают в целях предупрежде­ния развития порочного круга.

Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в резуль­тате чего пища не поступает в кишечник, а за­держивается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приво­дящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию ана­стомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко синдром приводящей петли сочетается с дем­пинг-синдромом и с явлениями гипогликемии. Одними из причин этого осложнения явля­ются сужение анастомоза в результате длитель­ного воспалительного процесса и его смещение вследствие уменьшения объема растянутого же­лудка. При возникновении синдрома приводя­щей петли показана реконструктивная опера­ция — устранение желудочно-кишечного со­устья (дегастроэнтеростомия) и пилороантраль-ная резекция, желательно по Бильрот I.

Задний позадиободочный гастроэнтероана-стомоз по Гаккеру — Петерсену (рис. 226). Для анастомоза берут петлю тощей кишки дли­ной 7—10 см от flexura duodenojejunalis. Рас­секают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудис­той зоне. Левой рукой, расположенной на пе редней стенке желудка, выпячивают через от­верстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении: приво­дящую петлю — ближе к малой кривизне, от­водящую — к большой.

Наложение желудочно-кишечного соустья производят по описанной ранее методике по типу бок в бок.

Для предотвращения порочного круга при­водящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми шва­ми. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.

Резекция желудка

Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие,

пенетрирующие, каллезные, стеноз привратни­ка), доброкачественные опухоли (полипы, аде­номы), рак желудка.

Положение больного на спине. Обезболива­ние — эндотрахеальный наркоз.

Техника резекции желудка по Бильрот I. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне (рис. 228). Же­лудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонкая и менее богата сосудами на уровне сред­ней трети желудка, где связку и вскрывают. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вво­дят в образованное отверстие сзади и прокалы­вают связку несколько дальше. Бранши разво­дят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Такой же второй зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с со­судами. Этот же участок связки на расстоянии 1, 5—2, 0 см ниже наложенного пережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересекают. Таким же образом пересе­кают связку и ветви a. gastroepiploica sinistra до намеченного уровня по левой половине боль­шой кривизны. Тем же способом перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra впра­во от начала мобилизации до уровня приврат­ника. На уровне привратника отдельно перевя­зывают основной ствол a. gastroepiploica dextra. При этом следует обратить внимание на необ­ходимость сохранности ветви, идущей к попе­речной ободочной кишке.

При оттягивании поперечной ободочной киш­ки вниз, а привратникового отдела желудка кверху становятся хорошо видны артериальные ветви, идущие от центрального отдела a. gastro­epiploica dextra к привратнику и двенадцати­перстной кишке. Последние рассекают между зажимами и перевязывают шелком. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduo-denalis, идущую по ее передней поверхности, оттягивая желудок за антральный отдел квер­ху, а брыжейку поперечной ободочной киш­ки — книзу. Перевязывают и пересекают 2—3 ветви названной артерии, идущие к задней по­верхности двенадцатиперстной кишки.

Мобилизацию малой кривизны желудка на­чинают с образования отверстия в lig. hepato-gastricum, ближе к печени, в бессосудистой зо­не. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессо­судистый участок малого сальника рассекают вверх, по направлению к кардии, до предпола­гаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. В этом месте передний листок малого сальника рассекают и прокалывают его задний листок. На мобилизованный таким образом участок малого сальника накладывают два надежных зажима, между которыми рассекают и пере­вязывают левую желудочную артерию.

При перевязке правой желудочной артерии зажимы накладывают в направлении от lig. hepatoduodenale с тем, чтобы в них не попала печеночно-дуоденальная связка с проходящими в ней общим желчным протоком, печеночной артерией и воротной веной. Мобилизация же­лудка при резекции по Бильрот I предусматри­вает сохранение ветвей верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Перевязка сосудов в сторону кардии ограничивается объемом ре­зекции. Если производят резекцию '/₃ желудка, то короткие артерии желудка по большой кри­визне и левую желудочную артерию по малой кривизне не перевязывают.

Отсечение желудка начинают с проксималь­ного конца. С этой целью на уровне планируе­мой резекции со стороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладывают за­жим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника же­лудка со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка на­кладывают раздавливающий жом Пайра или длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра желудок отсекают. На начальную часть двенад­цатиперстной кишки накладывают кишечные жомы или 2 зажима Кохера, между которы­ми ее отсекают, а резецированную часть желуд­ка удаляют. Края культи желудка и двенадца­типерстной кишки обрабатывают раствором йода.

Под зажимом, наложенным со стороны ма­лой кривизны, накладывают гемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем этой же нитью накладывают краевой обвивной шов на ушиваемую часть культи желудка, воз­вращаясь обратно к началу гемостатического шва.

Формирование малой кривизны желудка на­чинают с самого верхнего края ее, лишенного брюшинного покрова во время мобилизации. Этот участок погружают полукисетным швом. На остальную часть малой кривизны наклады­вают отдельные узловые швы на переднюю и заднюю стенки желудка, захватывая серозную и мышечную оболочки. При завязывании этих швов погружается и перитонизируется обвив-ной шов.

Создание анастомоза между культей желуд­ка и двенадцатиперстной кишкой (см. рис. 228) начинают с наложения узловых серозно-мы-шечных швов на задние их стенки. Ширина анастомозируемой части культи желудка долж­на быть чуть больше диаметра просвета две­надцатиперстной кишки. Первый шов наклады­вают у верхнего края анастомоза, причем шьют все время слева направо, т. е. первой проши­вают стенку желудка. Швы накладывают на расстоянии 0, 5 см один от другого и на 0, 75— 1, 0 см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда все швы на­ложены, кишку и культю желудка сближают и швы завязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов на­чиная его снизу вверх. У верхнего края анасто­моза нить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передние края анасто­моза вворачивающим швом Шмидена. Во из­бежание сужения анастомоза в момент нало­жения швов двенадцатиперстную кишку надо несколько растянуть, а швы на двенадцатипер­стной кишке накладывать ближе один к друго­му, чем на желудке. Завершающим моментом

данного этапа является наложение второго ряда серозно-мышечных швов на переднюю полу­окружность анастомоза.

В верхнем участке анастомоза, на месте сты­ка швов культи желудка с двенадцатиперстной кишкой (слабое место анастомоза), во избежа­ние прорезывания швов дополнительно накла­дывают кисетный шов с захватом верхней стен­ки двенадцатиперстной кишки, задней и перед­ней стенок культи желудка (анатомический замок).

Ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке, рану брюшной стенки послойно заши­вают наглухо.

Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки изложе­на ранее.

Подготовка тощей кишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из брюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным разрезом делают отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с по­мощью кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводят к желудку.

На двенадцатиперстную кишку ниже приврат­ника накладывают зажим Кохера, а выше — раздавливающий жом. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марлевой салфеткой и отводят кверху.

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее по­гружение культи двенадцатиперстной кишки производят либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами,, либо двумя полу­кисетными с дополнительным наложением уз­ловых шелковых серозо-серозных швов (рис. 229).

После наложения серозо-серозных швов про­изводят дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к кап­суле поджелудочной железы.

При низко расположенных язвах, пенетри-рующих (проникающих) в поджелудочную же­лезу, культю двенадцатиперстной кишки за­крывают атипично, например по способу «улит­ки», предложенному С. С. Юдиным.

Удаление желудка и обработка его культи (рис. 230). На желудок соответственно границе намечаемой резекции накладывают два жестких зажима: один — со стороны малой кривизны, другой — со стороны большой кривизны, на встречу первому, соответственно ширине пла­нируемого анастомоза.

Удаляемую часть желудка отводят влево кверху и, закрыв просвет жомом Пайра, отсе­кают. Под зажимом со стороны малой кривиз­ны культю желудка прошивают гемостатиче-ским швом до зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают, проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. За­жим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обратном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно-мышечными швами, которы­ми постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка с малой кривизной (фор­мирование малой кривизны).

Наложение желудочно-кишечного соустья (рис. 231). Выведенную в верхний этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке

культи желудка в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий — у большой кривизны. В таком положении киш­ку пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на расстоянии 0, 5—1, 0 см от края зажима. Нити всех швов, за исключе­нием первого и последнего, срезают. Опера­ционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. Серозную оболочку кишки рассекают скальпе­лем, слизистую оболочку — ножницами. Учас­ток культи желудка, захваченный зажимом, отсекают ножницами.

Гастроэнтероанастомоз накладывают с по­мощью двухрядного шва (непрерывный кетгу-товый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шел­ковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Для образования «шпоры» (рис. 232) при­водящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с по­мощью 2—3 узловых серозно-мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желуд­ка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наи­более опасное место анастомоза — стык трех швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, препятствующим затеканию содержимого же­лудка в приводящую петлю кишки.

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesOcolon transver-sum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.