Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах

П-образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры прошивают сухожилие про­дольно так, чтобы нити вышли на торце пери­ферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухо­жилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Швом Ланге хорошо адаптируются концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухо­жилия, что мешает его скольжению.

8-Образный шов Кюнео. Этот шов наклады­вают двумя прямыми иглами, надетыми на кон­цы одной лигатуры. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия, далее последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иг­лы выкалывают через центр среза цент­рального конца. Таким же образом проши­вают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению.

При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубо­кого сгибателей заполняют синовиальные влага­лища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целостность которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального вла­галища ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сги­бателей пальцев на ладонной поверхности уда­ется соединить только одно из находящихся в канале сухожилий — сухожилие глубокого сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замеще­ния дефекта.

Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким прочным шелком, капроновыми, лав­сановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на прокси­мальный конец сухожилия, обычно ускользаю­щий от места ранения на несколько санти­метров, накладывают временный проволочный шов Беннела. Им проксимальный конец сухо­жилия подтягивают до полной адаптации кон­цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов по Беннелу накладывают на участок сухожилия, не заключенный в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы этого шва над пуговицей, чтобы проволока не давила на кожу ладони. После сращения сухожилия этот временный шов удаляют. Для удержания хорошо адаптированных концов сухожилия достаточно соединить их до соприкосновения одним узловым швом тонкой капроновой нитью. Этапы операции сшивания сухожилия сгиба­телей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой проволокой поперечно прошивают проксималь­ный конец сухожилия. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный конец проши­вают проволокой крест-накрест и выводят концы ее на срезе сухожилия. Периферический конец сухожилия через середину его среза прошивают обоими концами проволоки про­дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от уровня наложения шва на сухожилие: если его сшивают в проксимальной части, концы прово­локи выводят через кожу и связывают над пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон­цы проволоки выводят через ноготь. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сшиваемого сухожилия, их продевают через от­верстия в пуговице и связывают над ней. Про­волоку, с помощью которой будет удален шов сухожилия после прочного его сращения, также выводят через кожу и закрепляют на пуговице. Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении.

3. Заднее средостение ограничено спе­реди бифуркацией трахеи и задней стенкой пе­рикарда, сзади — телами IV—XII грудных по­звонков. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внут­ригрудной фасции, окружающие органы средо­стения и образующие фасциально-клетчаточные пространства.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудная аорта распо­лагается в заднем средостении на уровне IV— XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне IV—VI грудных позвонков аорта проходит кзади и влево от пищевода. К передней поверхности аорты при­лежат корень левого легкого и левый блуждаю­щий нерв, сзади — полунепарная вена и левые межреберные вены. К наружной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпатического ствола и образуемые ими сплетения. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плев­рой. На протяжении от VII до IX—X грудных позвонков к переднеправой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены ЛУ.