Новокаиновые блокады

Новокаиновая блокада — метод патогенетической те­рапии, основанный с одной стороны, на временном пе­рерыве периферической иннервации, с другой — на действии новокаина на регуляторные функции центральной нервной системы. Она применяется для снятия или уменьшения болей, для достижения более благоприятного течения пато­логического процесса, а также с целью дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. И. Л. Расцветаев с соавт. (1999) считают, «что в связи со значительным рас­ширением арсенала местных анестетиков, медикаментов, применяемых при блокадах, углублением представлений о механизме действия блокад, широкими показаниями для их выполнения и разными способами реализации целесообразно называть их не новокаиновыми блокадами, а лечебными медикаментозными блокадами» [12].

Блокады различают способу выполнения — инъек­ционные и катетеризационные; по продолжительности дей­ствия — кратковременные и пролонгированные; по цели — лечебные и лечебно-диагностические; по направленности локального воздействия — блокады нервных проводников (ветвей, стволов, сплетений, корешков, узлов); блокады рефлексогенных зон и клетчаточных пространств; периорганные; внутрисосудистый блок; короткий блок патоло­гических очагов; блокады активных микрозон и «болевых» точек.

Основу любой блокады составляет раствор местного анестетика (новокаин, лидокаин и др.). Для быстрого сня­тия болевого синдрома при травме, невритах, невралгиях этим раствором можно ограничиться в дозах, применяе­мых для проводниковой анестезии. Для достижения про­лонгируемой анестезии к 10—20 мл анестетика добавляют 1—2 мл 96° спирта. При выполнении медикаментозной блокады к местным анестетикам добавляют по показани­ям в средних разовых терапевтических дозах сухие анти­биотики, гепарин, ферменты, витамины, преднизолон, спазмолитики, антигистаминные препараты, контрикал, гордокс, цитостатики и т.д.

Общие показания для назначения блокад:

• болевой синдром любого происхождения с установ­ленным диагнозом; воспалительные ограниченные про­цессы любой локализации в отечно-инфильтративной форме;

• синдром перенапряжения связочно-суставного аппа­рата и мест его фиксации;

• локальные трофические поражения;

• облитерирующие заболевания периферических ар­терий;

• острые обтурации и спазмы протоков внутренних ор­ганов;

• тромбозы и тромбофлебиты периферических вен ко­нечностей;

• укусы ядовитых змей, насекомых и животных;

• проведение дифференциальной диагностики болевых синдромов и др.

Противопоказания — непереносимость анестетика и компонентов медикаментозной смеси.

В амбулаторных условиях наиболее часто производят­ся такие блокады, как короткий медикаментозный блок, эпикондилярная, периартикулярная межреберная, паравертебральная, пресакральная. В специализированных центрах амбулаторной хирургии чаще выполняются периорганные, паравазальные блокады, внутрисосудистый ре­гионарный блок.

При выполнении блокады необходимо соблюдать определенную последовательность действий, следует выбрать вид блокады и способ ее реализации. Необходимо уточ­нить концентрацию, дозы анестетика и дополнительных медикаментозных средств, их переносимость. Четко иден­тифицировать зону блокады вне проекции крупных сосу­дов и нервов. Следует обработать операционное поле и все дальнейшие манипуляции производить по правилам асептики. Обязательно обезболить кожу (по типу «лимон­ной корочки») с помощью тонкой иглы и только раствором анестетика, проверить правильность стояния иглы (из иглы не должна поступать кровь). Затем необходимо подвести приготовленную медикаментозную смесь к па­тологическому очагу, нервному проводнику, клетчаточному пространству; наложить повязку и при необходимо­сти произвести иммобилизацию конечностей; оформить документально произведенную блокаду с отметкой об осо­бенностях, осложнениях (если они были) и ее эффектив­ности.

Короткий медикаментозный блок наиболее часто выполняется по поводу постинъекционного инфильтрата, фу­рункула, карбункула, гидраденита, острого тромбоза ге­морроидального узла, поверхностного парапроктита.

Техника. Блокаду выполняют 0, 25—0, 5% растворами но­вокаина с добавлением антибиотиков, гепарина, химотрипсина и других средств. Кожный желвак образуют на 2-3 см проксимальнее границы инфильтрата. Длинной иг­лой медленно вводят анестетик в неизмененные ткани вокруг инфильтрата, а затем под инфильтрат, расходуя при этом треть необходимого количества медикаментоз­ной смеси, остальную часть вводят на путях лимфооттока, дистальнее инфильтрата.

При коротком блоке по поводу острого тромбоза ге­морроидальных узлов под основание узла вводят 10—15 мл 0, 5% раствора новокаина и 2500—5000 ЕД гепарина.

Короткий блок зон хронического перенапряжения и «болевых» точек — наиболее распространенный тип блокад при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствий травм, эпикондилитах, лигаментитах, пяточной шпоре, остеоартрозах.

Техника. Определяют и маркируют метиленовой синью «болевые» точки в области того или иного сустава или сегмента конечности. Тонкой иглой выполняют кожный жел­вак в намеченной точке, затем 0, 5—1% раствором новока­ина в количестве 10—15 мл инфильтрируют ткани до уров­ня надкостницы, места прикрепления связок, сухожилий и в «болевую» точку вводят 1, 0 мл кеналог-40 или 0, 5—1 мл дипроспана. Последний обеспечивает, с одной стороны, быстрое, а с другой стороны — длительное действие (до 30—35 дней). Целесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой на период блокад.

Блокады активных микрозон и зон формирования аксон-рефлексов выполняют по типу инфильтрационной анестезии тонкой иглой с помощью инсулинового шпри­ца. В активную точку вводят внутрикожно 1 -2 мл 0, 5% раст­вора анестетика для рефлекторного снятия висцеральной боли или трофического воздействия на орган. Примером блокады зон формирования аксон-рефлексов может слу­жить внутрикожная паравертебральная блокада по Аствацатурову, выполняемая на уровне различных сегментов спинного мозга в зависимости от уровня формирования болевого синдрома (рис. 5.8), а также межреберная бло­када (рис. 5.9).

Рис. 5.8. Паравертебральная блокада (Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений ки­сти. 1978).

Рис. 5.9. Блокада межреберных нервов (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998). Чер­ным цветом схематически показано распространение обез­боливающего раствора.

Пресакральная блокада показана при травмах крестца и копчика, острых простатитах, везикулитах, прокталгиях, кокцигодиниях, анальном зуде.

Техника. Положение больного на боку с согнутыми но­гами и приведенными к животу бедрами. Через предва­рительно анестезированную кожу между верхушкой коп­чика и анальным отверстием иглой длиной 10-12 см про­калывается копчико-анальная связка. При постоянном введении раствора анестетика игла продвигается в на­правлении передней поверхности крестца, а затем квер­ху, параллельно крестцу. В пресакральную клетчатку вво­дится 100—150 мл 0, 25% раствора анестетика (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Схема пресакральной новокаиновой блока­ды по А. В. Вишневскому (Многотомное руководство по хирургии. 1962. Т. I).

Блокаду семенного канатика по Лори — Эпштейну применяют при травмах, воспалительных заболеваниях яичка и придатка, при почечной колике.

Техника. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают и фиксируют семенной канатик у корня мо­шонки; в толщу семенного канатика в направлении пахового канала тонкой иглой вводят 20—30 мл 0, 5% раствора но­вокаина, избегая прокола венозного сплетения.

При травмах, острой и хронической хирургической па­тологии часто возникает необходимость во введении ле­чебных медикаментозных смесей в клетчаточные простран­ства, которые, как правило, являются и рефлексогенными зонами.

Примером типичной блокады клетчаточного простран­ства является ретромаммарная лечебная медикаментоз­ная блокада (рис. 5. 11). Она показана в первой фазе острого мастита, травме молочной железы. После обезболи­вания кожи по нижней переходной складке вводят иглу в ретромаммарную клетчатку и вводят 80—100 мл 0, 25% раствора новокаина.

Рис. 5.11. Ретромаммарная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (Кузин М. И._г Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993).

Периорганные лечебные медикаментозные блокады применяются для активного лечебного воздействия непосредственно на небольшие, поверхностно расположенные органы с воспалительными или аутоиммунными измене­ниями. Во всех случаях под фасцию, отграничивающую орган, вводят лечебную смесь, соответствующую харак­теру заболевания. Так, отработана методика периорганных блокад при острых, подострых и хронических тиреоидитах, простатитах, орхоэпидидимитах.

Околопочечная блокада по А .В Вишневскому относится к блокадам рефлексогенных зон и является приме­ром периорганной блокады. Показана при болевых синд­ромах, обусловленных острой патологией, травмой орга­нов брюшной полости и забрюшинного пространства и др.

Техника. Больного укладывают на бок, под поясницу помещают валик. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины, в месте наибольшего вдавления пальца, делают с помощью 2-граммового шприца внутрикожный инфильтрат. Затем в глубину мягких тканей вводят ра­створ новокаина, продвигая длинную иглу (10—20 см) стро­го перпендикулярно к поверхности кожи. Шприц периоди­чески снимают с иглы для контроля появления крови. При этом из иглы каплями вытекает раствор новокаина до тех пор, пока конец иглы проходит сквозь слой мускулатуры. Как только игла проходит задний листок почечной фасции и конец иглы попадает в межфасциальное пространство, раствор новокаина начинает поступать без напряжения и жидкость обратно не вытекает, а наружный конец иглы двигается синхронно дыханию. Это указывает на правиль­ное положение иглы в околопочечной клетчатке, в кото­рую следует ввести 60—100 мл 0, 25 % раствора новокаина (рис. 5.12). В случае появления крови в игле последнюю слегка вытягивают. По показаниям блокаду выполняют с другой стороны.

Рис. 5.12. Схема околопочечной блокады по А. В. Виш­невскому (Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).

Аналогично выполняются блокады клетчаточных про­странств других локализаций: переднего средостения (по В.И. Казанскому), забрюшинного, предпузырного (залонной области), внутритазового — в области, крыла подвздош­ной кости (по Школьникову—Селиванову), субплевральных.

При начинающихся медиастенитах, гипертонических кризах, ушибах сердца эффективна загрудинная блока­да переднего средостения.

Техника. Положение больного на спине с небольшим валиком под лопатками. В центре яремной вырезки гру­дины, на дне ямки обезболивается кожа. Для блокады используется игла длиной 8—10 см, изогнутая на конце под углом 30°. Иглу проводят вглубь, ориентируясь на зад­нюю поверхность грудины. Когда появляется пульсация иглы, что указывает на близость грудной аорты, а игла упирается в заднюю стенку грудины, продвижение ее при­останавливают. Отсутствие в игле и шприце крови, пере­даточные колебания иглы и легкость введения анестетика свидетельствуют о правильном нахождении иглы в клет­чатке переднего верхнего средостения. Вводят около 60 мл 0, 25% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Виш­невскому показана при травмах и заболеваниях органов грудной клетки.

Техника. Больной лежит на спине, под лопатки подкладывают маленький валик. Голову больного слегка отклоня­ют назад и сильно отводят в противоположную месту инъ­екции сторону. Руку со стороны операционного поля оття­гивают вдоль туловища, вследствие чего плечо опускается и хорошо выявляются контуры грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. В месте выше перекреста заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной вводят 0, 25% раствор новокаина, иглу осторожно продвигают внутрь и слегка вверх на глубину 3—3, 5 см. Когда конец иглы проходит соб­ственную фасцию шеи сзади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, то она оказывается позади сосудисто-нервно­го пучка шеи в превертебральной клетчатке, где распола­гаются ветви и сплетения симпатического и блуждающего нервов. Под указательным пальцем левой руки ощущается свободное пространство, в которое и вводят 30—50 мл 0, 25% раствора новокаина, проверяя правильность поло­жения иглы обратными движениями поршня (рис. 5.13). Показателем выполненной блокады является временное развитие синдрома Горнера на стороне блокады с одно­временным улучшением состояния больного.

Рис. 5.13. Вагосимпатическая блокада по А. В. Виш­невскому (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболи­вание. 1993).

а — место пункции на коже; б — схема расположения обезболивающего раствора; в — схема техники проведе­ния вагосимпатической блокады.

А.В. Вишневским разработаны методы футлярной но­вокаиновой блокады конечностей как основы для обезболивания операций на них. Техника футлярной новокаи­новой блокады варьирует и имеет особенности в зависи­мости от строения соответствующей области — плечо, предплечье, бедро или голень (рис. 5.14). Кроме основы для обезболивания, футлярная новокаиновая блокада ко­нечностей является эффективным методом профилактики и лечения травматического шока при повреждениях ко­нечностей мирного и военного времени, а также при мас­совых поражениях во время стихийных бедствий и ката­строф.

Рис. 5.14. Футлярная новокаиновая блокада бедра по А. В. Вишневскому.

а — введение новокаина в передний мышечный футляр бедра; б — схема распространения новокаина на бедре (продольный срез); в — схема распространения новокаи­на на бедре (поперечный срез) (Кузин М. П., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993).

Внутриартериальный медикаментозный блок применяют при тромбоэмболиях сосудов нижних конечностей, облитерирующем атеросклерозе. Пун­ктируют под пупартовой связкой артерию и вводят 20 мл 0, 5% раствора новокаина с 5000 ЕД гепарина, по показа­ниям добавляют лечебные дозы ангиопротекторов.

Пролонгированные медикаментозные блокады исполь­зуются для снятия стойких болевых синдромов, обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде, при лечении воспалительных инфильтратов [Расцветаев И. Л. и др., 1999]. Авторы предлагают достичь длительного обез­боливания подбором длительно действующих анестети­ков, применением синергически действующих средств, введением нейролитических смесей, использованием ме­стных анестетиков в коллоидно-дисперсных системах, ка­тетеризацией рефлексогенных зон, клетчаточных про­странств и патологических очагов. Продолжительность пролонгированной медикаментозной блокады катетеризационным способом 3—5 дней при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Последний метод стал возможен в амбулаторных условиях благодаря организа­ции Центров амбулаторной хирургии и дневных хирурги­ческих стационаров поликлиник.

Блокада нервных проводников. Техника их выполнения аналогична технике проводниковой анестезии. Примером может служить блокада седалищного нерва по Войно-Ясе­нецкому (рис. 5.15), применяемая при тяжелой травме и ишемии конечности, при каузалгии, трофических наруше­ниях. Надключичный блок плечевого сплетения по Кулен­кампфу обеспечивает надлежащую анестезию от пальцев до середины плеча, показан при высокой травме плеча и при каузалгии в области верхней конечности (рис. 5.16). Обезболивание всей верхней конечности, включая плече­вой сустав и область надплечья, достигается блоком шейно-плечевого сплетения по Гаврилину (рис. 5.17), провод­никовая анестезия латеральной области шеи — блокадой ветвей шейного сплетения по А. В. Покровскому (рис. 5.18). Техника последних четырех видов блокад подробно опи­сана в руководствах по анестезиологии.

Рис. 5.15. Схема блокады седалищного нерва по Войно-Ясенецкому (Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).

Рис. 5.16. Схема блокады плечевого сплетения по Куленкампфу. (Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).

Рис. 5.17. Схема блокады плечевого сплетения по Гаврилину (Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).

Рис. 5.18. Анестезия ветвей шейного сплетения по А. В. Покровскому и соавт. (1986) и Р. Усманову (1988) при операциях на сонных артериях (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993).

Осложнения местного обезболивания и блокад, их профилактика и лечение. Местная анестезия является про­стым и наиболее безопасным методом обезболивания при пунктуальном соблюдении всех правил ее проведения. Наи­более опасны анафилактический шок, интоксикация вследст­вие передозировки препарата, ошибочное введение друго­го раствора, гнойно-септические осложнения, инфицирование вирусным гепатитом или вирусом СПИДа, повреждение крупного сосуда или паренхиматозного органа.

Интоксикация при передозировке анестетика обычно связана с незнанием его высшей разовой дозы, случай­ным попаданием раствора непосредственно в сосудистое русло или с повышенной индивидуальной чувствительно­стью пациента.

Признаки интоксикации: общая слабость, холодный пот, тошнота, рвота, частый слабый пульс, снижение артериаль­ного давления; в тяжелых случаях — двигательное возбуж­дение, судороги, делирий, апноэ. Профилактикой передозировки является четкое знание разовых высших доз анес­тетиков, обязательный контроль сигнатуры на ампулах с анестетиком, постоянное проведение пробы на «кровь в шприце», непрерывный речевой и визуальный контакт с боль­ным на протяжении всей анестезии, операции и блокады. При появлении признаков передозировки анестетика хирург должен прекратить введение анестетика, ввести внутривен­но струйно 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 10% раствора кофеина.

Первыми, признаками ошибочного введения в ткани раствора не анестетика является головная боль (гипертонические растворы) или полное отсутствие анестезии (изо­тонические растворы). При ошибочном введении вместо анестетика растворов, способных вызвать некроз тканей в месте инъекции (10% растворы хлорида натрия, хлори­да кальция), место введения раствора необходимо немед­ленно инфильтрировать 0, 25% раствором новокаина в ко­личестве 150—200 мл. В отдельных случаях проводится лечение, направленное на купирование резорбтивного действия случайно введенного вещества.

Профилактика гнойно-септических осложнений связа­на со строгим соблюдением всех правил асептики и анти­септики.

Для предупреждения повреждения крупных сосудов и паренхиматозных органов необходимо четкое знание их топографии и выполнение отработанных методик местно­го обезболивания и новокаиновых блокад.

Список литературы

1. Винник Л. Ф. Обезболивание в амбулаторной хирур­гии // Амбулаторная хирургия войскового и корабельного врача. СПб.: ВМА, 1997. 340 с.

2. Вишневский А. В. Местное обезболивание по мето­ду ползучего инфильтрата. 2-е издание. М.: Медицина, 1956. 351 с.

3. Дамир Е. А. Анестезия в поликлинических условиях // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А. А. Бунатяна. М.: Медицина, 1982. 240 с.

4. Кузин М. Н., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. М.: Медицина, 1993. 224 с.

5. Лыткин М. И., Косачев Н. Д. Панариций. Л.: Медици­на, 1975. 192 с.

6. Маслов В. И. Малая хирургия. М.: Медицина, 1998. 208 с.

7. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В 2 тт. 14-е изд. / Издатель СБ. Дивов. М,: ООО «Издательство Новая Волна», 2001. Т. Т. 540 с.

8. Морган Дж. Э., Мэгид С. М. Клиническая анестезио­логия. СПб.: Невский диалект, 1998. 258 с.

9. Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., Ковалев В. Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии. М., 1998. 160 с.

10. Осложнения при анестезии / Под ред. Ф. К. Оркина, Л. X. Купермана. М.: Медицина, 1985. Т. 1. 376 с.

11. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Ме­дицина, 1987. 156 с.

12. Расцветаев И. Л., Винник Л, Ф., Ершов А. В., Савель­ев Ю. С, Мисявичус Э. Н. Анестезиологические пособия и лечебные блокады в амбулаторных условиях // Специали­зированная амбулаторная хирургия: Практическое руко­водство для врачей / Под. ред. Б. Г. Апанасенко. СПб., 1999. С. 43-110.

13. Стиллман Р. М. Хирургия: Учебное пособие для вра­чей / Под ред. С. А. Симбирцева, А. Н. Бубнова. 3-е изда­ние. СПб.: МАПО, 1995. 448 с.

14. Ходоров Б. И. Исследование физиологических ме­ханизмов блокирующего действия новокаина и других ане­стетиков на нервные волокна // Сборник научных трудов к 70-летию А. В. Вишневского. М., 1976. С. 59—81.

15. Хромов Б. М. Местное обезболивание // Хирурги­ческая помощь в поликлиниках и амбулаториях. Л., 1980. С. 69-74.

16. Шаак В. А., Андреев Л. А. Местное обезболивание в хирургии: Практическое руководство для врачей и сту­дентов. М.: Госиздат, 1926. 218 с.

17. Хеглин Ю. Хирургическое обследование. М.: Меди­цина, 1991. 462 с.