Общий осмотр

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Ивановой Ирины Ивановны, 12 лет

Клинический диагноз:

Основной: Острый гнойный гайморит справа.

Осложнения: Нет.

Сопутствующий: Нет.

Куратор: студент 1 группы,

IV курса, леч.фак-та,

Иванов И.И..

Дата курации: 9.03.2007

Ярославль, 2007

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:

2. Пол: женский

3. Возраст: 12 лет

4. Образование: неполное среднее

5. Профессия: учащаяся школы

6. Домашний адрес:

Жалобы больной

Пациентка предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания, обильные слизисто-гнойные выделения из носа, головную боль, озноб, общую слабость, недомогание.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка считает себя больной с 21 февраля 2007, когда появился насморк, кашель, повышение температуры тела до 38, 3˚ С. Так как температура не спадала в течении двух дней, 23 февраля 2007 больная была госпитализирована в ИКБ № 1, где ей проводилось лечение. Здесь она получала следующие препараты: Клорамин 250 mg х 2 р/с, ингаляции с Лазолваном и физиологическим раствором, борный спирт в левое ухо по 5 капель х 4 р/с. 1 марта 2007 года больная переведена в ЛОР-отделение больницы № 3 с диагнозом острый гнойный синусит справа, где и проходит лечение до момента курации.

История жизни больного

Родилась 30.07.1995 года. Росла и развивалась по возрасту. В школу пошла с 6 лет, учеба даётся нормально. Привита по календарю.

Перенесённые заболевания: простудные заболевания носа и горла. Стоит на диспансерном учете у ЛОР-врача по поводу хронического гнойного отита слева. Полость после реконструктивной операции. Р.О на левом ухе в 2005 году. В 2006 году произведена аденотомия.

Аллергических реакций не выявлено.

Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожный покров. Цвет светло-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Видимые слизистые. Цвет бледно-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Подкожная клетчатка. Выражена умеренно. Отеков не наблюдается.

Лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы. Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей не обнаружено. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Ограничения движений нет.

Суставы. Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.