![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
На медицинское вмешательство
Приложение к Договору №____ от __________ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина или одного из родителей, иного законного представителя)
«___» ___________ _______ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ____________ _____________________________________________________________________________, добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, которому будет оказана медицинская помощь) «___» _________ _____ года рождения, адрес места жительства: ______________________ _____________________________________________________________________________
в медицинском пункте ДОЛ «Восток» медицинским работником, назначенным приказом по Филиалу ОАО «РКК «Энергия» пансионату санаторного типа «Восток», следующих видов медицинских вмешательств, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 года № 390н, а именно: - опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; - осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия; - антропометрические исследования; - термометрия; - тонометрия; - исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); - введение лекарственных препаратов по назначению врача.
Я поставлен(а) в известность о том, что мой ребенок (лицо, чьим законным представителем я являюсь) при наличии медицинских показаний будет доставлен в ближайшую медицинскую организацию для уточнения состояния здоровья и (или) оказания специализированной медицинской помощи. Мне разъяснено, что в случае направления ребенка (лица, чьим законным представителем я являюсь) на стационарное лечение, я буду проинформирован(а) об этом медицинским работником ДОЛ «Восток». Я добровольно даю информированное согласие на оказание первичной медико-санитарной помощи мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь в данной медицинской организации следующих видов медицинских вмешательств, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 года № 390н, а именно: - опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; - осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия; - антропометрические исследования; - термометрия; - тонометрия; - исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы); - лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические; - функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография; - рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования; - введение лекарственных препаратов по назначению врача. Я знаю о методах оказания медицинской помощи и понимаю риски, связанные с их использованием, возможные варианты медицинского вмешательства и их последствия, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. О необходимости других методов обследования и лечения мне будет разъяснено дополнительно. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, лица, чьи интересы я представляю, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных моим ребенком/лицом, чьи интересы я представляю и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. За сокрытие достоверной информации обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, лица, чьи интересы я представляю, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных моим ребенком, лицом, чьи интересы я представляю, и известных мне травмах, операциях, заболеваниях (в т.ч. в стадии ремиссии), о принимаемых лекарственных средствах, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств несу персональную ответственность. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, лицу, чьи интересы я представляю медицинского работника ДОЛ «Восток», назначенных приказом Филиалу ОАО «РКК «Энергия» пансионату санаторного типа «Восток».
«___» ________ _____ г. Дата оформления информированного добровольного согласия
_____________________________________________________________________________ подпись, Ф.И.О. гражданина/одного из родителей/иной законный представитель
|