Задача 43.

Больная К., 58 лет. В анамнезе – сахарный диабет II ст., легкое течение. Варикозная болезнь нижних конечностей ст. II.

Обратилась в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в левой голени. При осмотре – в проекции варикознорасширенных вен левой голени гиперемия, местная болезненность при пальпации, местная гипертермия. Отека на стопе и голени нет. – Диагноз. Дообследование. Объем лечебных мероприятий.

Через три дня больная обратилась повторно. При осмотре – гиперемия распространилась на нижнюю треть бедра. – Диагноз. Тактика.

Через две недели обратилась снова. Жалобы на боли в левой голени, гипертермию. Из анамнеза – 4 дня назад выписана в удовлетворительном состоянии из хирургического стационара, но через сутки после выписки в нижней трети голени появилась яркая гиперемия с четкими границами («географическая карта») болезненность в покое и при пальпации.

При осмотре – температура тела 38, 2. В скарповском треугольнике левого бедра свежий шрам после операции. На левой стопе и левой голени яркая гиперемия с четкими границами, под кожей определяется флюктуация. – Диагноз. Тактика.

При проведении лабораторного обследования диагностирован уровень сахара 16, 0 ммоль/л

Собеседование.

1.Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2.Дозировки лекарственных препаратов.

3.Показания к оперативному лечению.

4.Противопоказания к оперативному лечению.

5.Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Ответ

Пояснение: мое предположение, что в начале у пациента был тромбофлебит поверхностных вен, скорее всего большой подкожной вены (о чем свидетельствует местная болезненность при пальпации, местная гипертермия, отсутствие отеков. Скорее всего, при пальпации там определялся шнуровидный плотный тяж, не смещаемый при изменении положения тела пациента). Далее тромбоз прогрессировал и пациентка обратилась повторно. Ее госпитализировали и провели перевязку большой подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену в скарповском треугольнике. Третье ее обращение после выписки из хирургического стационара скорее всего связано с переходом тромбоза по сафено-феморальному соустью на глубокие вены левой конечности, с развитием тромбофлебита глубоких вен левой голени. Но учитывая анамнез пациента: СД, состояние после хирургического вмешательства, позднее обращение за медицинской помощью через трое суток от начала рецидива, произошло нагноение тромботических масс с нагноением мягких тканей левой голени и стопы, развитием флегмоны

Диагноз: СД 2 типа. Варикозная бол 2 ст, Острый тромбофлебит глубоких вен левой голени с формированием абсцесса/флегмоны?

1)Д-димер в плазме-это продукт распада стабилизированного фибрина, его нарастание-признак внутрисосудистого свертывания крови. СРБ и нейтрофильный лейкоцитоз.

Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием доплеровского картирования кровотока. Основной признак тромба-эхопозитивные тромботические массы в просвете сосуда, увеличение диаметра пораженной вены, вена не реагирует на компрессию датчиком.

Радионуклеотидное исследование с меченным фибриногеном(меченный радиоактивный изотоп накапливается в тромбе)

2)Флемоксин 500мг 2 р в с/ амоксиклав 1г 2 р в с/ аугментин 1г 2 р в с. ацетилсалиц к-та 500мг по ½ 1 р в с. Флебодиа-600 600мг (вазопротектор). Гепарин (антитромботич) 5000Ед вв болюсно, затем 500 Ед/кг/сут вв капельно или пк в 2 приёма(под контролем АЧТВ). Инсулин. Анальгетики/НПВС

3)Флегмона-показание к хирургическому лечению

4)Уровень гликемии-16 ммоль/л-противопоказание. После нормальзации уровня сахара и проведения дезитоксикационной терапии, можно оперировать

5)Посттромбофлебитич с-м (отёчно-болевая, варикозная, язвенная и смеш формы). После выписки из стационара использовать компрессионное белье. Флебодиа-600 600мг (вазопротектор).

Кровотечения. Поражение ЖКТ- омепрозол20мг 1 раз в сутки, либо лансопрозол