Задача 46.

Больная 50 лет, обратилась с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, задержку стула в течение 3-х суток. Газы не отходят. Из анамнеза: В последние 4 месяца нерегулярный стул. Последний месяц беспокоили скудные кровянистые выделения венозного характера из прямой кишки. Гинекологический анамнез: 3 родов, 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. Два последних года у гинеколога не была. Объективно: тоны сердца приглушены, на верхушке и в точке Боткина систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные хрипы в незначительном количестве. Живот вздут, болезненный в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом. Бимануальное исследование: в малом тазу пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется. В зеркалах: шейка матки без эрозии, светлые слизистые бели. При пальцевом исследовании прямой кишки: на перчатке следы крови. При попытке выполнить очистительную клизму определяется симптом Цеге-Мантейфеля.

Собеседование.

1.Классификация рака яичника и толстой кишки.

2.Методы, используемые в постановке диагноза.

3.Виды оперативных вмешательств при данных патологиях.

4.Тактика хирурга при опухолевой кишечной непроходимости.

5.Диагностика пороков сердца.

6.Классификация пороков сердца.

7.Показания к оперативному лечению при пороках сердца.

8.Выполняемые оперативные вмешательства.

9.Осложнения пороков сердца. Диагностика. Лечение.

1.

Рак толстой кишки: рак ободочной кишки, рак прямой кишки.

Рак ободочной кишки:

-стадия 1- небольшая ограниченная опухоль, в толще слиз или в подслиз основе, метаст в л/у нет.

-Стадия 2- а) опух больших размеров, но не более полукружности, без метастазов. Б) с одиночн метаст в ближайшие л/у.

-Стадия 3 – а) более полукружности кишки, прорастая всю её стенку или соседнюю брюшину, без метаст в регион л/у. Б) множеств метаст.

-Стадия4 – обширная опух, прорастает в соседние органы, с множественными метастазами или отдаленные метастазы

Классификация ТNM

Признак Р: Р1- опух инфильтрирует только слизистую, Р2- подслизистый и мышечный слои, Р3- прорастает весь мыш слой без поражения серозной обол, Р4- все слои и выходит за её пределы.

Рак прямой кишки:

- По локализации: в анальном отделе, нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеамп, рексосигмоидном.

-По типу роста: эндофитный, экзофитный, смеш.

-По гистологии: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный.

-По стадии:

*стадия1- опух диаметром менее 2см, не прорастает стенку, метастазов нет.

*Стадия 2а- не более полуокружности кишки, не прорастает стенку, метастазов нет.

*Стадия 2б- имеются метастазы в регион л/у.

*Стадия 3а- более полуокружности кишки, прорастает её стенки.

*Стадия 3б- множествен метастазы.

*Стадия 4- неподвижная опух, врастающая в органы малого таза, множеств метастазы, отдалён метастазы.

Классификация TNM+Р+G(степень дифференцировки) G1- аденокарцинома с высокой степ дифференц, G2- аденокарц со сред ст диф, G3- анапластич карцинома.

Рак яичника: Классификация FIGO:

-стадия 1- опух ограничена яичником. Стадия 1а- один яичник, асцита нет. Ст1b- оба яичника. Ст1с- один или оба + асцит.

-Стадия 2- один или оба яичника с распространением на таз. Ст2а- распр или метастазы на поверхности матки или труб, без вовлечения висцеральной брюшины, без асцита. Ст2b- распространение на ткани таза, поражение висцеральной брюшины, асцита нет. Ст2с - +асцит.

-Ст3- метастазы по брюшине за пределами таза. Ст3а- метастазы в брюшную пол, л/у не поражены. Ст3b- метастазы в брюшную пол не более 2см. ст3с- более 2см либо поражение забрюш или пах л/у.

-Ст4- отдаленные метастазы, метастазы в паренхиме печени.

Классиф TNM+C: С1- высокодифференцир новообраз, С2- умеренно диф, С3- низкодиф.

2. Ирригография, колоноскопия с биопсией, Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА), КТ, ренген груд клетки.

3. Колоректальный рак: При отсут ослож и метастазов- радикальная опер(удал поражен отделов с брыжейкой и региональным лимфатич аппаратом). При раке правой половины – правосторонняя гемиколэктомия + илеотрансверзоанастомоз. При раке средней трети попер обод к – резекция + коло-колоанастомоз(конец в конец). При раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия + транзверзосигмоанастомоз. При неудалимой опухоли и отдал метастазах- паллиативные опер (илеотрансверзоанастамоз, трансверзосигмоанаст, противоестеств зад проход и т.д.).

Рак яичника: максимальное удаление опухоли, ревизия брюш пол.

4.Резекция кишки, наложение анастомоза/противоестественного заднего прохода.

5.ЭКГ, УЗИ сердца, чрезпищеводная ЭхоКГ, фонокардиография, нагрузочные пробы.

6. По этиологии

- Врождённые пороки, которые развиваются в в следствии патологии внутриутробного развития в результате внешних или внутренних причин. К внешним причинам относят экологические, лекарственные, химические, вирусные и так далее. К внутренним причинам относятся различные отклонения в организме родителей. Например наследственный фон, гормональный дисбаланс у женщины в период беременности и прочие.

- Приобретённые пороки возникают в любом возрасте, то есть после рождения, в следствии травм сердца или каких-то заболеваний. Наиболее частой причиной развития приобретённых пороков становится ревматизм. Также пороки сердца могут развиваться в следствии атеросклероза, травм миокарда, ИБС, сифилиса и других заболеваний.

По анатомическим изменениям различают:

Стеноз (коаркация) – это сужение просвета клапана или сосуда, препятствующее кровотоку и приводящее к возникновению преднагрузки.

Недостаточность – неполное закрытие створок клапана, приводящее к обратному току крови. Гипоплазия – недоразвитие, как правило, одной из половин сердца, приводящее к компенсаторной гипертрофии второй половины.

Атрезия – отсутствие анатомического образования.

Дефекты и незарощения сердечных перегородок и межсосудистых окон.

Декстрокардия – правостороннее, симметричное нормальному, расположение сердца в грудной клетке. Транспозиция магистральных сосудов – анатомически неправильное соединение сосудов с сердцем. Комбинированные пороки сердца – сочетание двух и более различных пороков сердца.

Локализация пораженных клапанов и их количество: изолированный или локальный (при поражении 1 клапана), комбинированный (при поражении 2-х и более клапанов); пороки аортального, митрального, трикуспидального клапанов, клапана ствола легочной артерии.

Врожденные:

- пороки «белого типа» При этом происходит заброс крови слева направо, т. е. аортальная кровь начинает попадать в венозную. К таким дефектам относятся:

Дефект межпредсердной перегородки (возникает дефект между предсердиями).

Дефект межжелудочковой перегородки (дефект, отверстие, между желудочками).

Открытый артериальный проток

- Пороки «синего («черного») типа». При этом заброс крови происходит справа налево, т. е. венозная кровь попадает в артериальную:

Тетрада Фалло – это сочетание четырёх видов нарушений: сненоз (сужение) лёгочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, порок аорты и правого желудочка.

Транспозиция магистральных сосудов – это отхождение аорты от правого желудочка, а лёгочной артерии от левого желудочка.

Недоразвитие правой предсердно-желудочковой перегородки.

7. Показ к хир леч: ХСН, начиная со 2ФК, кальциноз клапанов, значимая и прогрессирующая регургитация, значительное кол-во вегетаций на створках клап, деструкция клап, выраженная декомпенсация гемодинамики.

8.

*Протезирование клапанов- хирургическая операция замены протезом одного или нескольких клапанов сердца, функция которых необратимо нарушена.. Протезирование клапанов сердца проводят с использованием механических (искусственных) или биологических (тканевых) протезов. Механические клапаны сердца имеют запирательный элемент вентильного или лепесткового типа, изготовленный из искусственного материала (силикон, соединения графита) помещенный в металлический каркас. Биологические протезы клапанов сердца имеют естественный трехстворчатый запирательный элемент биологической природы (ксенаортальный клапан, ксеноклапан из перикарда, аллоклапан из твердой мозговой оболочки, консервированные в растворе глутаральдегида), фиксированный на полимерном или металлическом опорном каркасе. Для биологических протезов клапанов сердца характерны близкие к естественным гемодинамические свойства, небольшие размеры и вес, отсутствие гемолиза. Однако в отдаленные периоды отмечается биодегенерация клапанов в виде кальциноза и разрыва створок. Основным преимуществом биологических протезов перед механическими клапанами является отсутствие или небольшой риск тромбоза и тромбоэмболий.

*Кардиохирургическая пластика

*Вульволопласика,

* митральная комиссуротомия. - хирургическая операция: разделение спаек при стенозе клапанного отверстия сердца.

9. При митральных пороках: острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк легких), кровохарканье, мерцательная аритмия, шаровидный тромб левого предсердия, ТЭЛА. При пролапсе МК: внезапная смерть, неврологические осложнения (нарушения мозг кровообращения, ишемия), ИЭ. При аорт пороках- СН.