Задача № 80.

Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней кардиология) и хирургии (кардиохирургии)

Больной Г., 32 лет жалуется на одышку при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, отеки на ногах, боль в правом подреберье, общую слабость. В возрасте 20 лет у него при осмотре впервые выявлен порок сердца. Больному было предложено хирургическое лечение, от которого он отказался. В течение 6 последних месяцев отметил ухудшение состояния, появление субфебрильной температуры, отеков на ногах, одышки. Амбулаторно проводилось лечение сердечными гликозидами, но эффекта не было. Объективно: акроцианоз, отеки на ногах. Пульс – 120 уд/мин, аритмия. Дефицит пульса – 20, АД – 120/70 мм. рт. ст. Границы сердца увеличены влево. Хлопающий первый тон и акцент 11 тона на легочной артерии. Систолический и пресистолический шумы на верхушке, проводящиеся в левую аксиллярную область. В легких застойные хрипы. Печень на 6 см выходит из под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Пульсируют набухшие вены шеи. Положительный гепато-югулярный рефлюкс. Кровь: лейкоцитов – 5, 8∙ 10⁹ /л, э-4, п-5, с-65, л-22, м-4, СОЭ – 15 мм/час. Титр АСЛ-О – 1: 160. Белковые фракции: альбуминов – 45%, глобулинов – 55 %, альфа-1 – 7%, альфа-2 – 9%, бета – 15%, гамма – 24%. Общий билирубин – 30 мкмоль/л (прямой -8, непрямой -22). В моче единичные эритроциты. Рентгенография грудной клетки и ЭКГ представлены.

1. Необходимые диагностические процедуры?

2. Наиболее вероятный диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Опишите представленную рентгенограмму.

4. Дайте заключение по ЭКГ.

5. Какой вид нарушений ритма наиболее характерен для данного заболевания? Каковы другие возможные осложнения?

6. Необходима ли консультация кардиохирурга?

Ответы

1. Посев крови на гемокультуру. УЗИ сердца

2. Ревматизм, активная фаза, 1 степень активности, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма, ХСН 11Б, ФК 11. Диф. диагноз с инфекционным эндокардитом.

3. Митральная конфигурация сердца, признаки застоя в малом круге.

4. Ритм сердца: фибрилляция предсердий с частотой 110-130 ударов/минуту. Признаки увеличения правых и левых отделов сердца

5. Фибрилляция предсердий, тромб левого предсердия, тромбоэмболии в большой круг кровообращения, самое опасное осложнение-кардиоэмболический –те ишемический инсульт.

6. Необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении митрального порока – установке искусственного клапана сердца.

Задача № 81.

Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и акушерства и гинекология.

Больная Е., 24 лет, беременность 8 недель, поступила в клинику в осенний период с жалобами на впервые появившиеся боли в области сердца – постоянные, усиливающиеся при кашле, слабость, субфебрильную температуру, умеренный сухой кашель. Больна 5-ый день: внезапно появились озноб, ломота в теле, повышение температуры до 39, 3° С, сухой кашель, головную боль. На третий день возникли боли в области сердца, одышка при ходьбе. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37, 6° С, пульс – 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 110/70 мм. рт. ст. I тон ослаблен, на верхушке и в точке Боткина выслушивается систолический шум, ритм галопа. Расщепление II тона на легочной артерии. Определяются перебои в области сердца (См. ЭКГ).

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дальнейших диагностических мероприятий.

3. Наметьте план лечебных мероприятий.

4. Консультация акушера – гинеколога

Ответы.

1. Вирусный (гриппозный) миокардит с синдромом тахиаритмии (частая монотопная желудочковая экстрасистолия), НК0.

2. Общий анализ крови и мочи, биохАК, в тч острофазовые воспалительные показатели (СРБ, фибриноген), рентгенограмма грудной клетки, УЗИ сердца (можно Эхо-КГ).

3. Постельный режим; Арбидол – 200мг 3 раза в сутки 5дней; Предуктал МБ – 1 табл. 2 раза в сутки; диуретики (гипотиазид 50-100мг\сутки); препараты калия (оротат калия, панангин), НПВС (ибупрофен таб 200 мг 3 р сут –можно в 1 и 2 триместрах).

4.Консультация акушера – гинеколога для решения вопроса о прерывании беременности (не факт, что будут прерывать-есть случаи сохранения беременности, хотя при миокардите на фоне беременности сложнее подобрать лечение, часто развивается миокардиодистрофический кардиосклероз и ХСН).

задача № 82.

Синдром абдоминальных болей и желудочно-кишечного кровотечения у мужчины)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и онкологии.

Мужчина, 59 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренно выраженные боли в эпигастральной области, практически постоянные, которые не имеют четкой связи с приемом пищи, тяжесть в правом подреберье, общую слабость, отсутствие аппетита, похудание. Днем однократно был черный стул «мелена». Заболел 3, 5 месяца назад, когда стал отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита и прогрессивное похудание (потерял в весе 12 кг).

При осмотре – кожа бледная, видимые слизистые бледно-розового цвета, склеры иктеричны. В левой подключичной области пальпируется конгломерат лимфатических узлов, спаянных друг с другом, малоподвижные. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пульс 92 в минуту. В правом подреберье пальпируется увеличенная печень, умеренно болезненная, край закруглен. Размеры по Курлову – 15 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги. Отеков на ногах нет.

Рентгенограмма грудной клетки – без патологии.

Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. В левой доле два очага с неровными контурами. Диаметр v.porte. 10 мм, v.lienalis. 7 мм.

Фиброгастроскопия – пищевод и кардия проходимы, в антральном отделе слизистая бугристая, изъязвлена. Биопсия. По малой кривизне в области угла язвенный дефект 2, 5 х 3, 0 см, в дне язвы тромбированный сосуд. Свежей крови в желудке нет. Двенадцатиперстная кишка без особенностей.

В ОАК – эр. 2, 2 млн., Нв – 75 г/л, ц.п. – 0, 78, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, СОЭ -38 мм в час.

Общий билирубин – 49 ммоль/л, АСТ – 0, 76 мкмоль/л, АЛТ – 0, 98 мкмоль/л, общий белок 65 г/л. Сахар крови и общий анализ мочи – в норме.

Вопросы.

1.Выделите патологические синдромы и симптомы.

2.Каков характер болей в эпигастральной области?

3. Может ли онкопатология быть причиной анемии? Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.

4. Как объяснить систолический шум над областью сердца?

5. Причины гепатомегалии, повышения билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?

6.Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Ответы.

1.Ведущие синдромы и симптомы

• Абдоминальный болевой см

• Астенический синдром

• Желудочно-кишечное кровотечение

• Анемия

• Повышение общего билирубина и трансаминаз

• гепатомегалия

• лимфаденопатия (В левой подключичной области пальпируется конгломерат лимфатических узлов, спаянных друг с другом, малоподвижные) –Вирховский метастаз рака желудка

2. Боли в эпигастральной области обусловлены опухолевым процессом

3. Онкопатология может быть причиной анемии, последняя развивается при IV стадии процесса и наличии метастазов. Если же здесь первичная опухоль была в желудке, то и раньше, тк она и раньше могла подкравливать. Прогрессирование анемии обусловлено кровотечением из распадающейся опухоли. Анемич см хронический, так ЦП низковат. Хроническая постгеморрагическая анемия (можно сказать, раковая), гипохромная, средней степени тяжести (надо ретикулоциты для определения регенераторности и еще бы размеры эритроцитов для полного диагноза надо).

4. Систолический шум обусловлен анемией.

5. Гепатомегалия обусловлена метастатическим поражением печени. Повышение общего билирубина и трансаминаз связаны с метастазами в печень.

Гистологическое исследование биоптата слизистой антрального отдела желудка, можно – биопсия конгломерата лу на биопсию. МРТ органов брюшной полости. +в ОАК не хватает тромбоцитов, биохАК-тоже мало данных.

6. Рак желудка IV стадии, метастазы в печень и лимфатические узлы, свершившееся кровотечение из распадающейся опухоли желудка. Хроническая постгеморрагическая анемия (можно сказать, раковая), гипохромная, средней степени тяжести.

Лечение симптоматическое – обезболивающие, лс железа, эритропоэтин, гепатопротекторы + под вопросом-химиотерапия и лучевая терапия для замедления прогрессии.

Ситуационная задача № 83. (Синдром абдоминальных болей)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и хирургии.

Женщина 48 лет. Жалобы на боли в правом подреберье опоясывающего характера, которые возникают после погрешностей в питании (после обильной жирной пищи). Сопровождаются тошнотой и реже рвотой. Часто беспокоит изжога. Считает себя больной 6 лет. В течение месяца было 2 приступа.

Объективно - рост – 156 см., масса тела – 82 кг. Патологии со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нет. АД – 120/80, ЧСС 84 уд в 1 мин., ритм правильный. Живот правильной формы, при пальпации болезненный по Гроту в проекции поджелудочной железы и правом подреберье. Симптомы Лепена, Мерфи, Ортнера и Керра положительные. Симптом Щеткина отрицательный.

В общеклиническом анализе крови наблюдается лейкоцитоз до 9, 4  109/л. Копрограмма – стеаторея и креаторея.

Биохимия крови: амилаза крови 275 ммоль/л, липаза крови 436 ммоль/л, АСТ 0, 5 мкмоль/л, АЛТ 0, 7 мкмоль/л, общий билирубин 22 ммоль/л. Сахар крови натощак 5, 8 ммоль/л. Иммунореактивный инсулин 18 МЕ/мл (норма до 15 МЕ/мл).

ЭКГ без изменений.

Абдоминальное УЗИ – В желчном пузыре конкремент 0, 5 см. Размеры поджелудочной железы увеличены, паренхима уплотнена, в теле единичные кальцинаты.

Фиброгастроскопия: эрозии в нижней трети пищевода, кардия зияет. В желудке и двенадцатиперстной кишки без патологии.

Вопросы

1. Выделите синдромы.

2. Панкреатит - острый или хронический?

3. Роль желчнокаменной болезни при панкреатите

4. Осложнения хронического панкреатита.

5. Какие методы исследования обязательны при постановке диагноза – панкреатит. Необходимо ли проведение КТ? Ретроградной халангиопанкреатографии?

6. Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Ответы.

1 Синдромы

• Болевой синдром.

• Синдром уклонения ферментов

• Синдром внешнесекреторной недостаточности

• Синдром внутрисекреторной недостаточности

• Синдром инсулинорезистентности

• Ожирение 1 ст (имт 34)

2. Хронический панкреатит (паренхима уплотнена, в теле единичные кальцинаты).

3. Желчнокаменная болезнь является частой причиной формирования хронического панкреатита и его рецидивов. (В механизме возникновения панкреатита играют роль спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), дискинезия желчных протоков, закупорка их камнем. В возникновении папиллоспазма, папиллостеноза и вторичного панкреатита имеет значение микрохоледохолитиаз. Микролиты, проходящие через большой сосочек двенадцатиперстной кишки и вызывающие спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, обычно не обнаруживаются при исследовании до операции и во время операции. Однако они могут выявляться при исследовании кала больных, перенесших приступ острой панкреатической атаки. Больные с по крайней мере одним камнем в желчном пузыре диаметром менее 5 мм имеют более чем в 4 раза больший риск возникновения острого билиарного панкреатита. Существует мнение, что желчнокаменная болезнь в основном является причиной острого панкреатита и только в 4-8% случаев - хронического панкреатита.)

4. В данном случае возможно развитие панкреонекроза. Предикторами данного осложнения могут служить наличие инсулинорезистентности и синдрома уклонения ферментов. Возможно развитие абсолютной недостаточности инсулина.

5. Проведение КТ необходимо для исключения холелитиаза в желчных протоках. Проведение ретроградной халангиопанкреатографии по показаниям. Сахар в динамике, тест на толерантность к глюкозе, гликированный гемоглобин.

7. Консервативное лечение хронического панкреатита: диета, заместительная терапия ферментами (панкреатин 10-20 тыс ед 3 рд), витамины; при возникновении необходимости – обезболивающие, инсулинотерапия. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в фазу ремиссии панкреатита.