Задача 87

Больной В.Ю., 33 лет, водитель грузового транспорта, житель Новосибирска. Считает себя больным с 14.01.09., когда появились небольшая слабость, подташнивание, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита. Температуру не измерял. Ничем не лечился, продолжал работать. В последующие дни сохранялись те же симптомы. На 3-й день окружающие на работе заметили желтушность склер, что побудило больного обратиться к врачу " скорой помощи", который после осмотра доставил больного в инфекционную больницу.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Активно участвует в беседе, адекватен. АД 100/70. ЧСС 78 в минуту, температура 37, 3. Пониженного питания. На груди, руках множественные татуировки, единичные телеангиэктэзии. Желтуха склер незначительная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезнен в эпигастрии, правом подреберье, точке желчного пузыря. Печень выступает на 4 см из-под края рёберной дуги, плотной консистенции. Моча темная.

При опросе выяснено: Татуировки сделаны 15 лет назад, 10 лет назад травма левого коленного сустава, гемартроз, пункция сустава. Употребление рыбы семейства карповых в вяленом виде с 15 лет. ОРВИ 2 раз в год, протекают без высокой температуры. Страдает хроническим пиелонефритом, последнее обострение 1 год назад. Еженедельно употребляет алкоголь. Употребление алкоголя имело место и накануне заболевания.

ОАК: 19.01.09: Л 5, 0 *10/9/л; П-1%: С-73%; М-3%; Л-23%; Hb 91г/л; Эр3, 06*10/12/л; Тр 130 *10/9/л; СОЭ 11мм/час.

Биохимические показатели при поступлении:

Задание:

1. Выделите клинические синдромы. Желтухи (иктеричность, холурия, повышен билирубин-норма до 20, 5, прямой-до 25%), диспепсический (тошнота, снижение аппетита, чувство тяжести), астеновегетативный (слабость), гепатомегалия, анемич (гипохром), Tr-пении, холестаза (повыш билируб, за счет прямой фракции, ГГТ-норма до 49, ЩФ- норма до 270), цитолиза (повыш АлТ, АсТ), печеночно-клеточной недостат (телеангиэктазии, повышение АСТ-норма до 41, АЛТ-норма до 41, снижение альбумина-норма 35-50, нижняя граница норма ПТИ, норма 80-120%-характеризует свертывающую систему),
2. Обоснуйте предварительный диагноз. Можно предположить – о.описторхоз, гепатохолангитический вариант (рыба карповых, эндемич район, эозинофилия, необходимо исследование дуоденального содержимого и фекалий; лечение- дезинтоксикация, Празиквантель, желчегонные-Урсофальк), алкогольный гепатит, цирроз (анамнез, обвальное течение с внезапным ухудшением), хронический вирусный гепатит (не похоже на гепатит А, т.к. там улучшение состояния с момента появления желтухи, фекально-оральный механизм передачи, но все равно обследовать-ИФА на антиHAV-IgМ; гепатит В - парентеральный анамнез, желтуха, цитолиз, печ-кл недост, HBsAg, HBеAg, IgМ-АТ, ПЦР-ДНК, гепатит С- парентеральный анамнез, чаще стертая клиника, безжелтушный, хронизация, прогрессирующее течение до цирроза (желтуха, боли, зуд, диспепсия, телеангиэктазии, печеночные ладони, гинекомастия, расширении п/к вен передней бр стенки, печень плотная, бугристая, синдром эндотоксемии, портальной гипертензии-асцит, коллатерали-«голова медузы», варикозное расширение вен пищевода, гепатоцеллюлярная недостаточность, цитолиз, холестаз, мезенхимальное воспаление), цитолиз, печ-кл недост, ПЦР-РНК, антиHСV-АТ).
3. С какими заболеваниями нужно проводить диф. диагноз? выше
4. Составьте план дополнительного обследования. - маркёры гепатита (выше-ИФА, ПЦР), фекалии на я/глист, биопсия печ (фиброз), холангиография, УЗИ брюшной полости (исключить подпеченочную желтуху- ЖКБ, холедохолитиаз, стриктуры; признаки свободной жидкости в бр полости), ЭГДС (варикозное расширение вен пищевода)