Задача 92

Больной Д, 21 год, студент, почувствовал себя больным утром. Температура повысилась до 39, 2С с ознобом, беспокоила головная боль, умеренные боли в горле при глотании, боли в мышцах и суставах, тошнота, повторная рвота. К вечеру возникли довольно сильные боли в правой половине живота, небольшой метеоризм. Стул в течение дня 3 раза, кашицеобразный, без патологических примесей. На следующий день динамики в самочувствии не было, боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области. С диагнозом " острый аппендицит" направлен в хирургическое отделение. Выявлена болезненность в илеоцекальной области, неясно выраженные симптомы раздражения брюшины. В тот же день больной прооперирован. Во время операции обнаружены неизмененный аппендикс и пакеты увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре терапевтом на следующий день дополнительно выявлены: t 37, 8, ЧСС 84 в 1 мин, кожа чистая, обычного цвета; умеренная гиперемия слизистой зева, яркий язык с серым налетом в задней половине, легкая иктеричность склер. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации. Сегодня появилась болезненность и небольшая отечность правого коленного сустава.

ОАК: Эритроциты – 4, 2 х 11012/л, Нb – 143 г/л, Лейкоциты – 13, 9 х

109/л (э-6, п/я-7, с/я-67, л – 12, м -8), СОЭ 27мм/ч.

1)Доп. Св.: данные эпидемоил анамнеза: употребление ов\фр без термич обраб. Выезжал ли на дачу. Употреблял ли больной салаты из сырых корнеплодов, овощей, плохо обработанное мясо, сырую воду, молоко.

2) Дз: Псевдотуб. Абдомин форма. Мезентериальный лимфаденит. Тяж ст тяж.

Обоснование: Полиморфизм проявл: лихорадка, артралгии, катаральн явления?, диспепсия, полилимфоаденопатия. Среди клин проявл: боли в прав подвзд обл, клиника о.апп-та, мезентериальн лимфаденит – признаки абдоминальн формы псевдотуб. Выражен.интокс, клиника, тяжнлое общ сост – тяжелая степ.

3) План: ОАК, ОАМ, Б\х (острофазн белки, АЛТ, АСТ, ГТТ, ЩФ, Na, K, Cl, билирубин, мочевина, креатинин), БАКТЕРИОЛОГИЧ ИССЛ КАЛА\крови\смыва с задн ст глотки: не позднее 7 дня болезни. РНГА: после 7 дня болезни (7-14-21), РАЛ (рекция агглютинации-лизиса): экспресс-диагностика. ИФА – после 7 дня: Ig M.

4) Лечение: Диета, стол № 5; 1). Этиотроп тер: Ципрофлоксацин 0, 4 2р\сут в\м 14 дней; 2. Патогенетич тер: НПВС- Нимесил 0, 1 2 р\сут, антигистам – супрастин 1 таб 1р\д, сорбенты – энтеросгель 3р\сут между приемами пищи, Инфуз тет – коллоиды: кристаллоиды= 1: 3 в\в кап, Креон 10000 ед по 1таб 3р\д, омепразол по 20мг 1р\д, Бифиформ 3р\д по 1 капс.

Старое решение:

Псевдотуберкулез, генерализованная форма, смешанный вариант: мезентериальный лимфаденит и артрит (но нет ни экзантемы, ни малинового языка, ни синдрома капюшона, ни склерита).

1. Доп. Сведения: Контакт с с/х животными (бруцеллез), употребление в пищу сырой капусту, моркови.

2. Диагноз: См. выше, на основании острого начала, выраженном синдроме инфекционного токсикоза, лихорадке с ознобами, катаральными явлениями, наличия мезентериального лимфаденита, гепатомегалии, артралгии/артрита.

3. План обследования: ОАМ, б/х крови, РА, РНГА, ИФА с антигенами I. pseudotuberculosis, ПЦР, реакция Хеддельсон-Райта (реакция агглютинации на стекле и развернутая РА (положительна со 2-3-й недели)), проба Брюне (внутрикожная аллергическая проба).

4. Лечение: Дезинтокцикация, АБТ (фторхинолоны, цефтриаксон 2, 0 в течение 7 дней в/м), рассмотреть вопрос о назначении ГКС (показания – артрит и УЭ).

Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий

(Enterobacteriaceae роду Yersinia) виду Yersinia enterocolitica. ЗАДАНИЕ.

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Употреблял ли больной салаты из сырых корнеплодов, овощей, плохо обработанное мясо, сырую воду, молоко.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Иерсиниоз генерализованная форма (поражение ЖКТ(гастроинтестинальная) по типу гастроэнтероколита, желтушная, артралгическая)На основании синдрома инфекционного токсикоза, с.поражения толстого тонкого кишечника и желудка, с лимфаденопатии(увеличение мезентериальных узлов) гепатомегалии, желтухи, артралгии.

3. Назначьте план обследования.

Для лабораторного подтверждения диагноза производят посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных лимфатических узлов и аппендикулярных отростков. Из серологических

методик используют реакцию агглютинации, реакцию непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами, латекс- агглютинацию, иммуноферментный анализ.: РА и РНГА (забор на 10й день и ещѐ через 7 дней), латекс-агглютинация (экспресс-метод)

4. Назначьте лечение. Диета — стол 4. Этиотропная антибактериальная терапия. Для лечения иерсиниоза применяют один из антибиотиков: тетрациклин пo 0, 5 г 4 раза в день, левомицетин no 0, 5 г 4 раза в день. При септической форме иерсиниоза назначают цефалоспорины и фторхинолоны. Курс лечения иерсиниоза зависит от формы и тяжести болезни; при легком течении - 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом -

до 14 дней.Дезинтоксикация, регидратация, антигистаминные препараты, НПВС, симптоматическое лечение.