Задача 93

Больной П., 38 лет, предприниматель. Заболел 10 дней назад с повышения t 0 тела до 37, 50 С, появления общей слабости, потливости. На 5-й день болезни присоединились боли в эпигастрии и правом подреберье, сухой кашель, а на следующий день появилась сыпь на туловище и верхних конечностях. Принимал супрастин, на фоне чего сыпь несколько побледнела, но стойко сохраняется. Температура 37, 5-38, 5 сохраняется все дни, беспокоит потливость, горечь во рту, снижение аппетита, сухой нечастый кашель; последние 2 дня заметил потемнение мочи и желтушность склер, что заставило обратиться к врачу. Госпитализирован в инфекционный стационар. Из анамнеза: полгода назад переехал в Новосибирск из Московской области, где жил постоянно. Часто принимает алкоголь; последнее время склонность к повышению АД. 3 недели назад отмечал день рождения с выездом на р. Обь, принимал алкоголь.

При осмотре: t 0 тела 37, 5 0 С. Вялый, кожные покровы обычного цвета, влажные, на лбу мелкие капли пота. Легкая желтушность склер. Язык густо обложен серым налетом, с отпечатками зубов на боковой поверхности, сыпь

На коже шеи, туловища и верхних конечностях довольно обильная сыпь в виде розеолезных и пятнисто-папулезных элементов до 1 см, отдельные элементы на предплечье сливаются. В легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах. Нижний край печени выстоит из подреберья на 2 см, чувствительный при пальпации. Положительные симптомы Ортнера, Кера. В глубине подреберья пальпируется нижний полюс селезенки.

В ОАК: L – 15, 4 х 109/л, Э – 36%, П - 4%, С – 50 %, л – 8 %, М – 2 %. СОЭ -

24 мм/ч. Билирубин сыворотки: общий – 80/моль/л, прямой – 60, непрямой – 30 ммоль/л, АЛТ 120 ед/л, АСТ -47 ед/л.

При рентгенографии легких в S6 справа и S7 слева ткань легкого инфильтрирована.

Возбудитель описторхоза - небольшой гельминт из класса трематод, известный под названием " кошачий сосальщик", " сибирская двуустка" или описторхис (Opistorhis felineus)

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Употреблял ли плохо обработанную, малосоленую, плохопрожаренную, сырую рыбу семейства карповых

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы.

Данные эпид. анамнеза – больной недавно переехал в Новосибирск, выезжал на р.Обь.

Синдромы –

лихорадки, интоксикации (слабость, повышение температуры до 38, 5), желтухи (желтушность склер, повышения уровня билирубина – в основном за счет прямого – нарушен отток желчи поэтому ахолия и холурия), гепатомегалии, а также наличие экзантемы (на коже шеи, туловища и верхних конечностях довольно обильная сыпь в виде розеолезных и пятнисто-папулезных элементов до 1 см, отдельные элементы на предплечье сливаются), язык густо обложен серым налетом, с отпечатками зубов на боковой поверхности, боли в эпигастрии. Положительные пузырные симптомы (Ортнера, Грекова).

в крови – эозинофилия (36%), повышение АСТ, АЛТ (синдром цитолиза),

Так же похоже на наличие бронхолегочного синдрома (кашель, инфильтрат в легких, жесткое дыхание).

DS: Острый описторхоз, смешанный вариант: тифоподобный (лихорадка, интоксикационный синдром, экзантема, язык с отпечатками зубов) и гепатохолангитический – боли в эпигастрии и правом подреберье, желтуха, гепатомегалия, положительные пузырные симптомы, повышение уровня билирубина, АЛТ, АСТ, (с преобладанием симптомов поражения гепатобилиарной системы); Пневмония -??? (вообще при описторхозе наблюдается бронхолегочный синдром: катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, астматоидный бронхит, эозинофильный инфильтрат в легких, экссудативные плевриты).

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Описторхоз необходимо дифференцировать от вирусных гепатитов, тифо- паратифозных заболеваний, фасциолеза, трихинеллеза, заболеваний крови, гепатоангиохолециститов другой этиологии.

Дифференциальная диагностика гепатохолангитического варианта острого описторхоза с острыми формами вирусного гепатита