Задача 95

У пациентки со сроком беременности 12 недель возникла высокая лихорадка с ознобами, ноющие боли внизу живота и правой поясничной области.

При обследовании получены следующие данные:

Общий анализ крови: Er - 2, 7х109 Hb – 101 г\л; Ht – 34% L – 15, 3; э – 1; п – 6; сегм. – 62; лимф. – 23; мон – 8 Тr - 210х109 СОЭ – 46 мм\час.

Общий анализ мочи: уд вес – 1012; реакция щелочная; в осадке: белок – 0, 1 г\л; L – 10-12 п\зр; Er – 2-3 п\зр; цилиндры – грубые зернистые 1-2 п\зр.

Проба по Нечипоренко: L – 7500 в мл; Er – 3300 в мл. Цилиндры – 4 в мл.

УЗИ почек: обе почки увеличены в размерах, эхогенность их снижена, ренально-кортикальный индекс 35%

Вопросы:

1 каким образом возможно интерпретировать представленные данные

2 каков предварительный диагноз;

3. каковы общие принципы терапии данного заболевания у беременной;

4. каковы принципы ведения беременности у данной пациентки

5. имеются ли противопоказания для вынашивания беременности.

1. Беременность - провоцирующий фактор (размеры почек немного увеличиваются; почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой); ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря). Клинические синдромы: интоксикационный, болевой. Лабораторные синдромы: по ОАК - анемический синдром (анемия легкой степени), лабораторный синдром воспаления (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ); по ОАМ - изостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия; по анализу Нечипоренко - лейкоцитурия, микрогематурия. По УЗИ- воспалительная картина.

2. Предварительный диагноз: Беременность 12 недель. Угрожающий ранний самопроизвольный выкидыш. Гестационный острый двусторонний пиелонефрит.

3. Госпитализация. Из обследований дополнительно - б/х крови (о. белок, альбумины, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, СРБ), проба Зимницкого, микробиологическое исследование мочи. Антибактериальная терапия (амоксициллин+клавулановая ксилота-виал по 1000мг/200мг 3р/сут в/в, предварительно разведя в 20 мл воды для инъекций, курс 3-5 дней, затем амоксиклав 0, 375-0, 625г 3р/сут перорально, общий курс лечения 10-14 дней). Дезинтоксикационная терапия при необходимости. Растительные мочегонные (фитолизин, бруснивер, клюквенный морс). Препараты для улучшения микроциркуляции (5 мл пентокифиллина, разведенного в 500 мл 5%р-ра глю в/в 1 р/день). Полноценная витаминизированная диета. Коленно-локтевое положение в течение 10-15 мин несколько раз в день.

4. Ведение совместно с урологом. Контроль анализов мочи 1 раз в 2 недели, бак посевы после лечения и через месяц. Критерии излечения - отсутствие лейкоцитурии не менее, чем в 3-х анализах мочи. Плановая госпитализация в конце II - начале III триместра (24-30 нед.) и экстренная госпитализация при обострении. Растительные мочегонные (бруснивер, клюквенный морс). Полноценная витаминизированная диета. Коленно-локтевое положение в течение 10-15 мин несколько раз в день. Ведение родов через естественные родовые пути (при отсутствии акушерских противопоказаний).

5. В зависимости от динамики, ответа на терапию. Положительная – противопоказаний для вынашивания беременности нет. Отрицательная - отсутствие эффекта от проводимого лечения; развитие сепсиса; присоединение тяжелой преэклампсии, эклампсии; развитие ОПН - показано прерывание беременности по медицинским показаниям.

Задача 96

Повторнобеременная 20 лет страдает сахарным диабетом 1 типа с 10 лет. У мужа сахарный диабет 1 типа. В анамнезе 2 мед.аборта по мед показаниям. Настоящая беременность сроком 34 нед. Женскую консультацию не посещала. Периодически осматривалась в частном центре. Коррекцию уровня сахара проводила самостоятельно.

При обследовании уровень сахара натощак – 13, 6 ммоль\л. До беременности получала 68 ед. инсулина, с настоящее время - 55 ед. По данным УЗИ – макросомия плода (масса 3900, 0 – 4000, 0). Печень, селезенка, плода увеличены. Многоводие. Смешанное ягодичное предлежание плода, головка в разогнутом состоянии, петли пуповины двукратно в проекции шеи.

Проба по Нечипоренко: L – 6500 в мл; Er – 2300 в мл; цилиндры – 6-8

В бак.посевах мочи выделена Eshereh. Colli в высоком титре

Мазки: «С» - L в большом количестве, в бак.посеве из «С» - обильный рост почкующихся грибов рода Сandida

Размеры таза: 23-26-29-19.

1. каким образом следует интерпретировать представленные данные;

2. какова акушерская тактика;

3. каков план родоразрешения;

4. какой группе риска по Ли-Уайту следует отнести данную беременную; 3я

5. как и когда должны были решаться вопросы возможности вынашивания беременности у данной пациентки.

1. Гипергликемия. По УЗИ плода – УЗ-признаки диабетической фетопатии: крупный плод, гепатоспленомегалия, многоводие. Также по УЗИ определяется тазовое предлежание плода с массой более 3500г (абсолютное показание к КС со стороны плода). Проба Нечипоренко – лейкоцитурия, микрогематурия, в бак. посеве мочи E. Coli – признаки ИМП. В мазке из церв. канала L в большом количестве, в бак. посеве из церв. канала – Candida – признаки урогенитального кандидоза. Размеры таза соответствуют общеравномерносуженному тазу I степени.

Т.о., предварительный диагноз: Беременность III, 34 нед. Роды I. ОАГА. Продольное положение, смешанное ягодичное предлежание. Общеравномерносуженный таз I степени. СД 1 типа, стадия декомпенсации, HbA1C< 6, 0%. Урогенитальный кандидоз. ИМП?.Диабетическая фетопатия. Макросомия плода. Многоводие. Разгибание головки. Двукратное обвитие шеи плода пуповиной.

2. Коррекция гипергликемии (сут. потребность в инсулине во 2 половине беременности увеличивается вплоть до 2-3 раз по сравнению с потребностью до беременности), целевой уровень гликемии натощак должен быть в пределах 6, 1 ммоль/л (капиллярная кровь – до 5, 4 ммоль/л), а через 2 часа после еды - не более 7, 8 ммоль/л (капиллярная кровь – 6, 9 ммоль/л), HbA1C< 6, 0%. Соблюдение адекватной диеты: диетотерапия из расчета 35-38 ккал/кг массы тела. Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз/сут (перед едой и через 1, 5-2 ч после приема пищи, перед сном, при необходимости – в 3 и 6 часов ночи).

Потребность в инсулине рассчитывается следующим образом:

- начальная суточная доза инсулина в III триместре - 0, 8 ед/кг;

- 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 - перед ужином;

- примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия (хумулин Н, инсуман-рапид), 2/3 - на инсулин средней длительности действия (хумулин NPH, инсуман-базал);

- в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препараты обеих групп входят в равном количестве;

- во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

П/п к применению аналоги инсулина длительного действия и любые таблетированные сахароснижающие препараты!!!

С 36 недель повышается активность инсулярного аппарата плода, а также резко увеличившаяся проницаемость плаценты, что ведет к улучшению метаболизма глюкозы и течения заболевания (т.н. гипогликемизирующее влияние плода). Резко понижается потребность в инсулине!!!

Также беременным женщинам рекомендуюется перевод на помповую инсулинотерапию, при которой используются только короткий или ультракороткий инсулин. Пациентка самостоятельно с учетом уровня гликемии, физ. нагрузки, регулирует подачу инсулина,

устанавливая постоянный (базальный) режим и формирует пики (болюсы) с учетом съеденных ХЕ. За счет дробного введения малых доз короткого инсулина улучшается чувствительность к инсулину и требуется его меньшее количество, что, в свою очередь, снижает риск гипогликемий.

Необходимые назначения: осмотр офтальмолога (при выявлении пролиферативной диабетической ретинопатии – лазеркоагуляция сетчатки); консультация эндокринолога; наблюдение акушера гинеколога, измерение массы тела, АД, ОАМ, сахар крови, контроль ацетонурии – 1 р/нед.

Лечение ИМП: Антибактериальная терапия (амоксиклав 0, 375-0, 625г 3р/сут перорально, либо цефуроксим по 250-500 мг 2-3р/сут перорально, курс лечения 5-7 дней, затем контроль анализов). Растительные мочегонные (фитолизин, бруснивер, клюквенный морс).

Лечение урогенитального кандидоза: натамицин по 1 свече перед сном в течение 3-6 дней интравагинально.

3. План родоразрешения: показана операция КС в плановом порядке по абсолютным показаниям со стороны плода (тазовое предлежание плода с массой тела более 3, 5 кг). Во время операции уровень гликемии поддерживают на уровне до 8 ммоль/л, при повышении гликемии вводят инсулин короткого действия. Проводится профилактика послеродового кровотечения – холод на низ живота, в/в введение 5 ЕД окстиоцина и профилактика гнойно-септических осложнений - цефтриаксон в/м 2 г/сут.

4. 3-я группа

5. Вопросы вынашивания беременности должны были решаться за 3-4 мес до зачатия, т.е. беременность у женщин с СД должна быть планируемой! Необходимо достижение целевых для беременности уровней гликемии натощак и HbA1C, коррекция АГ, комплексное эндокринологическое, офтальмологическое (при необходимости показано проведение лазерной фотокоагуляции сетчатки перед беременностью), нефрологическое, неврологическое, кардиологическое обследование. Зачатие нежелательно, если HbA1C< 6, 0%.

Задача 97

Повторнобеременная 26 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, учащенное сердцебиение, отеки нижних конечностей, кашель.

В детстве перенесла острую атаку ревматизма, лечение стационарное. Первая беременность наступила в 22 года, закончилась срочными самопроизвольными родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось – возникло сердцебиение, одышка, чувство давления в области сердца. На 14-е сутки после родов переведена в кардиологическое отделение, где лечилась более 2 месяцев. Выписана в удовлетворительном состоянии, лактация подавлялась. До наступления настоящей беременности чувствовала себя удовлетворительно.

Ухудшение состояния отмечает с ранних сроков настоящей беременности – появилась выраженная одышка, кашель с кровохарканьем, отеки нижних конечностей, приступы сердцебиения. Обратилась в женскую консультацию, установлена беременность сроком 8 недель, направлена в кардиологическое отделение, затем переведена в гинекологическое отделение.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Т тела 37, 3, АД 100\75 – 103\76).Пульс 100 уд в мин, удовлетворительного наполнения. Сердечный толчок смещен влево, разлитой. Определяется в надчревной области. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Правая – на 2 см вправо от правого края грудины. Выслушивается грубый систолический и диастолический шумы над верхушкой сердца и раздвоение II тона над верхушкой сердца и раздвоение II тона, акцент II тона на artpulmonalis. В легких при перкуссии –ясный легочной звук, при аускультации – влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Данные рентгеноскопии: сердце митральной конфигурации со сглаженной талией. Корни легких застойны.

ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка, удлинение электрической систолы, дистрофические изменения миокарда.

Тонус Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в anteversij-flexio, увеличена до 9 нед. беременности, размягчена, подвижна. Придатки не определяются. Fl слизистые.

1. диагноз;

2. клинические симптомы, подтверждающие диагноз;

3. лечебные мероприятия;

4. показано ли сохранение беременности, в каких случаях беременность может быть сохранена;

5. каков выбор метода прерывания беременности.

6. методы обезболивания при проведении операции.

1. Диагноз: Беременность II, 8 нед. Сочетанный приобретенный декомпенсированный митральный порок сердца ревматической этиологии. ОРДС. Отек легких. Легочная гипертензия III ст. IV степень риска течения беременности.

2. Клинические синдромы: синдром митрального стеноза (отеки нижних конечностей смещение разлитого сердечного толчка влево, смещение левой границы сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правой – на 2 см вправо от правого края грудины, грубый диастолический шум на верхушке сердца, при пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, б/б, по данным рентгеноскопии – сердце митральной конфигурации со сглаженной талией), синдром митральной недостаточности (грубый систолический шум над верхушкой, раздвоение II тона над верхушкой), синдром ЛГ (одышка, кашель, кровохарканье, при аускультации в нижних отделах легких влажные хрипы, при аускультации сердца раздвоение II тона, акцент II тона на art pulmonalis, по ЭКГ – признаки гипертрофии ПЖ).

3. Лечебные мероприятия: увлажненный кислород, фуросемид 40мг, возможно проведение эндотрахеального наркоза с повышенным давлением на выдохе.

4. Сохранение беременности не показано, т.к. степень риска течения беременности у данной пациентки IV (некомпенсированный ППС с признаками ЛЖ или тотальной СН, III ст. ЛГ), а пролонгирование беременности возможно лишь при I-II ст. риска.

5. Метод прерывания беременности: инструментальное опорожнение полости матки (кюретаж).

6. В/в наркоз.

Задача 98

Беременная Х., 29 лет, жительница НСО, обратилась впервые в женскую консультацию в сроке беременности 30 недель в связи с появлением жалоб на слабость, жажду, постоянное чувство голода, повышенное – до 5 – 6 л в сутки, потребление жидкости, кожный зуд, обильное мочеотделение.

Предыдущая беременность год тому назад закончилась в 31 нед. при таких же симптомах преждевременными родами мертвым плодом массой 2600, 0. Настоящую беременность желает сохранить, считает себя здоровой. Направлена в отделение патологии беременности.

Объективно: телосложение правильное, питание понижено, подкожная жировая клетчатка развита слабо. Рост 158 см, вес 42 кг. Т тела 36, 3С, АД 110\70 – 110\75 мм рт ст. Пульс 82 уд.в мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Живот увеличен за счет беременности, симметричен. ОЖ – 96 см ВДМ – 29 см. положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд.в мин.

Размеры таза: 25-27-30-20. Индекс Соловьева 15 см.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище рожавшей, слизистая его гиперемирована. Шейка матки сформирована, наружный зев звкрыт. Через своды определяется предлежащая часть (головка плода?), баллотирует над входом в малый таз. С.d> 12, 5 см. Fl обильные, творожистые.

Лабораторные показатели. Общий анализ крови без патологических изменений. Общий анализ мочи: реакция щелочная. В осадке L 12-15 в п\зр. Er – 0 1 в п\зр. Кристаллы солей ++.

Уровень глюкоза крови 10, 2 ммоль\л, в моче – 5 ммоль\л. Реакция мочи на ацетон +.

1. каков предположительный диагноз:

2. клинические симптомы, подтверждающие диагноз;

3. какие характерные для данного заболевания осложнения беременности возможно ожидать у данной пациентки;

4. какие лечебные мероприятия необходимо провести, каков дальнейший план ведения беременности и метод родоразрешения.

.

1. Предположительный диагноз: Беременность II, 30 недель. Роды II. ОАГА. Продольное положение, головное предлежание плода. Гестационный СД. ИМП. Урогенитальный кандидоз.

2. Триада клинических симптомов, характерная для СД: полидипсия, полифагия, полиурия. Из объективного обследования – дефицит массы тела (ИМТ=16, 8), увеличение ОЖ -для 30-32 нед норма ОЖ около 85 см- косвенный признак многоводия. Fl обильные, творожистые – клиническое проявление урогенитального кандидоза. По ОАМ – лейкоцитурия, кристаллурия.

3. Характерные осложнения беременности:

Мать

1. Увеличение частоты выкидышей 15-31%, чаще в конце 2 триместра счет склеротических изменений сосудов плаценты и малого таза.

2. Гестоз развивается в 85% случаев и выше, особенно у женщин с СД 1 типа. Характерно раннее возникновение гестоза, его тяжелое течение и повышенный риск развития смертельных исходов.

3. Многоводие у 20- 48% женщин. Имеет двоякий генез - за счет полиурии плода в ответ на избыточное снабжение глюкозой, так и за счет избыточного образования околоплодных вод амнионом в ответ на повышение концентрации сахара в околоплодных водах (многоводие уже заподозрили по ОЖ)

4. Утяжеление течения гипертонической болезни, а также предрасполагает к возникновению артериальной гипертензии.

5. Предрасполагает к развитию инфекции мочевых путей.

6. Ранее считалось, что беременность ускоряет развитие осложнений СД – ретино-, нефро- и нейропатии. Позднее было установлено, что риск осложнений зависит в первую очередь от длительности, тяжести и степени компенсации СД.

Плод

Степень риска для плода в значительной мере зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности.

1. Недостаточная компенсация повышает риск врожденных пороков развития, которые являются самой частой причиной гибели новорожденных. Чаще поражаются ЦНС, сердце, кости, ЖКТ и мочевые пути. Причина пороков – гипоксическое повреждение ткани желточного мешка в течение первых 4-6 недель, обусловленное гипергликемией. Нормализация уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина у матери позволяет снизить риск развития ВПР плода.

2. В 3 триместре возможно развитие задержки внутриутробного развития плода (вследствие недостаточной функции плаценты) вплоть до его гибели. Гибель плода непосредственно связана в гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии.

3. Макросомия плода – увеличение его массы. Патогенез макросомии до конца не установлен. Вероятно, она обусловлена избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга остаются в пределах нормы, а размеры плечевого пояса резко увеличиваются, что может стать причиной затруднения выведения плечиков в родах. Характере синдром каудальной регрессии – недоразвитие нижней части туловища и конечностей.

4. На фоне частых эпизодов гипергликемии отмечаются случаи задержки созревания легких плода, связанное с нарушением синтеза лецитина в легких, который является основным компонентом сурфактанта. Синтез лецитина нарушается по влиянием гиперинсулинемии плода. С этим связаны случаи респираторного дистресс-синдрома новорожденного (синдром дыхательных расстройств).

5. Гипогликемия новорожденного (< 1, 7 ммоль/л у недоношенных и < 2, 2 ммоль/л у доношенных) вследствие гиперинсулинемии плода и снижении продукции глю печенью плода.

Течение родов

1. Несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод вследствие многоводия и связанные с этим осложнения (длительный безводный период, аномалии родовой деятельности).

2. Слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения матки водами или крупным плодом.

3. Гипоксия плода.

4. Клинически узкий таз за счет анатомического сужения таза (характерны поперечно суженые тазы) и крупного размера плода. Неблагоприятные вставления головки.

5. Высокий травматизм матери и плода. Следует ожидать затруднения при выведении плечевого пояса плода (т.н. дистоция плечиков). При развитии этого осложнения ждать самостоятельного рождения плечиков в течение только одной потуги, далее при второй потуге приступить к ручным приемам.

6. Кровотечения, обычно гипотонические, за счет неполноценного сокращения перерастянутого миометрия.

7. Гнойно-септические осложнения после родов.

4. Лечение и контроль ГСД: УЗИ плода для оценки состояния плаценты, исключения опережающего роста плода.

Соблюдение диеты - суточная калорийность пищи составляет 25-30 ккал/кг, т.е. в среднем 1600-2000 ккал/сут, причем 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ; тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений; женщины с ГСД должны быть мотивированы к дозированной аэробной физической нагрузке в виде ходьбы, плавания в бассейне. Программа физических нагрузок (по 20 мин 3-5 раза в неделю) в дополнение к диете ведёт к лучшим результатам контроля гликемии, чем использование только диетотерапии. Самоконтроль (определение гликемии натощак, перед и ч/з 1 ч после основных приемов пищи; АД; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника). Беременность совместно ведут акушер-гинеколог и эндокринолог.

Показания к инсулинотерапии:

- Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 недель с помощью только диетотерапии.

- Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.

Подбор схемы инсулинотерапии: актрапид 2-3 ЕД перед каждым приемом пищи, если целевой уровень гликемии не достигается, то интенсивная схема инсулинотерапии:

- начальная суточная доза инсулина в III триместре — 0, 8 ед/кг, т.е. для нашей пациентки составляет 34 ЕД.

- 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком (23 ЕД), 1/3 — перед ужином (11 ЕД);

- примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия;

- в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препараты обеих групп входят в равном количестве;

- во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

Получается: Суточная доза инсулина 0, 8*42=34 ЕД

23 ЕД перед завтраком, из них 8 ЕД-инсулин короткого действия, 15 ЕД на инсулин средней продолжительности действия; 11 ЕД на ужин, из них 5, 5 ЕД на инс короткого д-я и 5, 5 ЕД на инс сред прод д-я.

П/п к применению аналоги инсулина длительного действия и любые таблетированные сахароснижающие препараты!!!

С 36 недель повышается активность инсулярного аппарата плода, а также резко увеличившаяся проницаемость плаценты, что ведет к улучшению метаболизма глюкозы и течения заболевания (т.н. гипогликемизирующее влияние плода). Резко понижается потребность в инсулине!!!

Также беременным женщинам рекомендуется перевод на помповую инсулинотерапию, при которой используются только короткий или ультракороткий инсулин. Пациентка самостоятельно с учетом уровня гликемии, физ. нагрузки, регулирует подачу инсулина, устанавливая постоянный (базальный) режим и формирует пики (болюсы) с учетом съеденных ХЕ. За счет дробного введения малых доз короткого инсулина улучшается чувствительность к инсулину и требуется его меньшее количество, что, в свою очередь, снижает риск гипогликемий.

Необходимые назначения: УЗИ плода, УЗИ почек, б/х анализ крови (о. белок, альбумины, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), определение уровня гликированного гемоглобина, анализ мочи по Нечипоренко, бак. посев мочи, взятие гинекологических мазков.

Лечение ИМП: Антибактериальная терапия (амоксиклав 0, 375-0, 625г 3р/сут перорально, либо цефуроксим по 250-500 мг 2-3р/сут перорально, курс лечения 5-7 дней, затем контроль анализов). Растительные мочегонные (фитолизин, бруснивер, клюквенный морс).

Лечение урогенитального кандидоза: натамицин по 1 свече перед сном в течение 3-6 дней интравагинально.

В случае успешной коррекции гликемии показано пролонгирование беременности до 38-40 нед. В случае невозможности коррекции уровня сахара в крови показано более раннее родоразрешение. В случае отсутствия абсолютных и относительных акушерских показаний к операции КС возможно ведение родов через ест. род. пути, здесь все будет в основном зависеть от размеров плода к сроку родоразрешения (н., если будет диабетическая фетопатия с макросомией, учитывая сужение 2-х размеров таза на 1 см, вероятно развитие клинически узкого таза при ведении родов через ест. род. пути + антенатальная гибель плода в анамнезе = КС по совокупности относительных показаний).

Задача 99

Первобеременная первородящая 23 лет поступила в родильный стационар в сроке беременности 37 недель в начале 1 периода родов.

Заболела остро два дня тому назад, когда появились жалобы на головную боль, озноб, мучительный сухой кашель, конъюнктивит, повышение Т тела до 39С.

Соматически здорова. У родных, проживающих с беременной, в течение недели наблюдаются подобные симптомы, изоляции пациентки от больных не было, профилактически ничего не принимала.

Беременность протекала неосложненно, в женской консультации регулярно наблюдалась с 8 недель.

Состояние средней степени тяжести. Открытые участки тела покрываются «гусиной кожей», озноб, частое чихание. Т тела 37, 8. Сухой кашель, конъюнктивит, гиперемия слизистой полости рта, носа Язык влажный, обложен сероватым налетом, гиперемирован, миндалины не увеличены, глотание безболезненное.

АД 115\80 – 120\80 мм рт. ст. Пульс 92 уд в мин, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Симптом Пастернацкого отрицателен. Печень, селезенка не пальпируются.

Матка правильной формы, ОЖ – 95 см, ВДМ – 34 см. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 142 уд в мин.

Размеры таза: 26-28, 5-31-21.

Родовая деятельность регулярная, схватки через 8-10 мин. по 20-25 сек.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей, слизистая его цианотичная. Шейка матки расположена по оси таза, укорочена до 1, 5 см, цервикальный канал свободно пропускает 1, 5 п\п. Предлежит головка плода, основанием малого сегмента во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, слева спереди малый родничок. Плодный пузырь цел, достаточно хорошо выражен, наливается во время схватки.

С.d.> 12, 5 см.

1. диагноз (вместе с диагнозом имеющегося на момент поступления

заболевания;

2. клинические симптомы, подтверждающие диагноз;

3. какие осложнения родов и послеродового периода возможно

ожидать у данной пациентки;

4. куда следует госпитализировать пациентку и какие мероприятия

следует провести;

5. план ведения родов и послеродового периода с учетом возмож-

ных осложнений;

6. какие лечебно-диагностические мероприятия следует провести в

экстренном порядке с момента поступления.

1. Диагноз: Беременность I, 37 недель. Роды I, I период родов, латентная фаза. Продольное положение, 1-я позиция, передний вид затылочного вставления. ОРВИ: аденовирусная инфекция, средняя степень тяжести.

2. I период родов, тк установилась регулярная родовая деятельность, латентная фаза – до открытия мат. зева на 4 см. 1-я позиция – тк спинка плода слева (сердцебиение слева ниже пупка, малый родничок при влаг. исследовании слева), передний вид, тк малый родничок при влаг. исследовании спереди. Ср. ст. тяж ОРВИ, тк лих-ка между 38, 5-39, 5, катар. с-м, ср. ст. выраженности интоксикации и т.д.

3. Раннее излитие околоплодных вод, вторичная слабость родовой деятельности, послеродовые гнойно-септические осложнения (н, о. послеродовый метроэндометрит).

4. Госпитализация в родовое отделение в отдельный бокс.

5. Показаны роды через ест. род. пути (п/п нет). Мониторинг сократительной деятельности матки (при развитии втор. слабости род. деятельности – медикаментозная коррекция - динопрост 5 мг в/в капельно) и сердцебиения плода. Профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений - цефтриаксон в/м 1 г 2р/сут.

6. Дезинтоксикационная терапия.

Задача 100

Первобеременная 24 лет поступила в обсервационное отделение родильного дома в сроке беременности 37 недель в связи с развитием регулярной родовой деятельности в течение 2 часов. Считает себя больной в течение 3 недель, когда впервые появилось общее недомогание, слабость, тошнота, затем – боли в надчревной области и правом подреберьи, повышение Т тела до 37, 3 - 37, 5С. В течение последних суток появилось желтушное окрашивание кожных покровов, склер, которые значительно увеличились с утра в день поступления в стационар. Моча приобрела кирпично-красный цвет, боли в правом подреберьи усилились.

При поступлении жалобы на боли в правом подреберьи и надчревной области, кожный зуд, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу.темного цвета.

Соматический и акушерско-гинекологический анамнез не отягощены. Беременность протекала неосложненно, в женской консультации регулярно наблюдалась с 8 недель.

Пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Интенсивная желтуха кожи. Склер, видимых слизистых. АД 100\60 – 105\60 м ртст.Пульс 60 уд в мин, удовлетворительных свойств. Респираторных проявлений нет. Границы сердца в норме,, тоны несколько приглушены. Над легкими везикулярное дыхание.

Аппетит снижен, стул ежедневный, кал светло-желтого цвета. Язык влажный, обложен сероватым налетом

Живот увеличен за счет беременности. При пальпации обнаружено увеличение печени, которая выступает из-под реберной дуги на 2 см, край ее острый, болезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицателен. Моча кирпично-красного цвета, при взбалтывании образуется желтая пена.

Размеры таза: 25-28-32-21 ОЖ – 96 см ВДМ – 30 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, 132 уд в мин.

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей, слизистая его чистая. Шейка матки сглажена, края ее до 0, 3 см, легко растяжимы. Раскрытие маточного зева 4 см. Предлежащая головка основанием малого сегмента во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечной размере, справа малый родничок. Плодный пузырь цел, достаточно выражен. С.d.> 12, 5 см.

1. диагноз;

2. на основании каких данных поставлен диагноз;

3. какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить;

4. какие осложнения беременности и родов возможно ожидать у пациентки;

5. дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, имеющими подобную клинику.

1. Диагноз: Беременность I, 37 недель. Роды I, I период родов, активная фаза. Продольное положение, 2-я позиция, затылочное вставление. О. гепатит? О. цитомегаловирусный гепатит? ЖКБ: калькулезный холецистит, стадия обострения? Холестатический гепатоз беременных?

2. За о. гепатит характерная клиническая картина, но настораживает характер болей и продолжительность продромального периода – слишком длинная, обычно при гепатите А до 1 нед, при гепатите В до 2 нед, но исключить их все равно нельзя. Такая продолжительность продромы (3 нед и более) больше характерна для цитомегаловирусного гепатита. Для ЖКБ не характерна гепатомегалия. Для холестатического гепатоза беременных наиболее характерен кожный зуд, в 10-20% случаев встречается желтуха, интоксикация и гепатомегалия не характерны.

3. ОАК(лабораторный синдромвоспаления), ОАМ, б/х крови (о. белок, альбумины, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, СРБ), УЗИ печени и ЖП, УЗИ плода, исследование на специфические маркеры гепатита A (ИФА с обнаружением IgM-анти-ВГА), B (ИФА/РИА/РПГА с обнаружением HBsAg, HBeAg, IgM-антиHBc; ПЦР для обнаружения вирусной ДНК) и С (ИФА с обнаружением IgM-анти-ВГС; ПЦР для обнаружения вирусной РНК), ЦМВ (серологические методы определения IgM, авидность IgG; ПЦР для обнаружения вирусной ДНК).

4. Раннее излитие околоплодных вод, возникновение преэклампсии/эклампсии в родах, гипоксия плода, антенатальная гибель плода, риск кровотечения вследствие нарушения синтеза Vit K- зависимых факторов свертывания.

5. См. выше.

Задача 101

Первобеременная 22 лет поступила в отделение патологии беременных с угрозой прерывания беременности в сроке 36 недель. Заболела накануне вечером – появились боли в надчревной области, тошнота. Приняв две таблетки аспирина, пациентка в течение ночи спала спокойно. Утром возобновились ноющие нарастающие боли справа в подреберьи, появилась тошнота, рвота. Машиной скорой помощи была доставлена в родильный дом.

Соматический анамнез – корь в детстве, взрослой - сезонные ОРВИ. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен – беременность первая, протекала неосложненно. Наблюдалась в женской консультации с ранних сроков, обследована полностью.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы, слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. Т тела 37, 6С. АД – 120\80 мм рт ст. Пульс ритмичный, 100 уд в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения. Со стороны органов дыхания. Сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено.

Язык сухой, обложен сероватым налетом. При поверхностной пальпации в правом подреберьи определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Здесь же и несколько кверху при глубокой пальпации отмечается резкая болезненность. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского положительны. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Размеры матки соответствуют 36 неделям беременности, тонус матки не повышен. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 142 уд в мин.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Слизистая его чистая. Шейка матки сформирована, наружный зев звкрыт. Мыс не достигается, Fl слизистые.

Общий анализ крови: Er - 4, 2х109 Hb – 116 г\л; Ht – 34% L – 11, 7; э – 1; п – 6; сегм. – 62; лимф. – 23; мон – 8 Тr - 210х109 46 мм\час.

Общий анализ мочи: уд вес – 1012; реакция кислая; в осадке: белок не определяется; L – 1-2 п\зр;

Проба по Нечипоренко: L – 2500 в мл; Er – 500 в мл. Цилиндры – 0 - 1 в мл.

1. диагноз;

2. клинические симптомы, подтверждающие диагноз;

3. дифференциальная диагностика с угрожающими преждевременными родами;

4. тактика, лечение

1. Диагноз: Беременность I, 36 недель. Роды I. Продольное положение, 1-я позиция, головное предлежание. Острый аппендицит.

2. Боли в надчревной области, впоследствии смещающиеся в место расположения червеобразного отростка - из-за беременной матки аппендикс смещается вверх, ближе к желчному пузырю – в правое подреберье (симптом Волковича-Кохера); симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского; напряжение мышщ передней брюшной стенки в правом подреберьи. Из анализов: ОАК – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево – лабораторный синдром воспаления.

3. Об отсутствии угрожающих преждевременных родов говорит то, что тонус матки не повышен, наружный зев закрыт, отсутствуют боли внизу живота.

4. Тактика – экстренная лапаротомия с одновременным проведением аппендэктомии и КС.