Задача 88. К больной И., 41 года, воспитателю интерната, 6.04 вызван врач «скорой помощи» в связи с высокой температурой

К больной И., 41 года, воспитателю интерната, 6.04 вызван врач «скорой помощи» в связи с высокой температурой, плохим самочувствием. Заболела утром 4.04 остро, когда появилось першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37, 5°С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол, однако состояние не улучшилось. На 3-й день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39, 5°С, усилилась головная боль, появились ломота в теле, боль в суставах. Температура кратковременно снижалась до 38, 5°С после приема жаропонижающих препаратов. Через несколько часов появилась сыпь на туловище и нижних конечностях, усилилась общая слабость, в связи с чем родственники вызвали врача «скорой помощи».

При осмотре: Состояние тяжелое. Больная вялая, из-за слабости с трудом сидит. Кожные покровы бледные; цианоз губ, темные круги под глазами; температура тела 38, 2°С. На туловище и нижних конечностях необильная бледная пятнисто-папулезная сыпь, здесь же имеются точечные геморрагии; в области голеней и тыльной поверхности стоп редкие геморрагические элементы более крупного размера (около 2-3 мм); кровоизлияние под конъюнктиву левого глаза. Носовое дыхание свободное; задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, лимфоидные фолликулы гипертрофированы, мягкое небо слегка гиперемировано. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, АД 90/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет. Мочилась последний раз 8 часов назад.

Возбудитель - грамотрицательная мелкая неподвижная бактерия Rickettsia prowazeki.Антропонозный риккетсиоз с пантромбоваскулитом, тифозным статусом, экзантемой, поражением ССС и НС

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? наличие педикулёза у воспитанников интерната (трансмиссивный механизм, через платяных и головных вшей)

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. Эпидемический сыпной тиф, средней степени тяжести на основании синдромов: инфекционного токсикоза (подъем температуры с кратковременным снижением на 4-5 и 7-10 сут- розенберговский врез, гипотония, тахикардия, вялость), кожных проявлений (экзантема с 4-6сут; розеолезно-петехиальная, одномоментность высыпания, не возникает на лице, ладонях и подошвах), катаральный (глотка умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями -энантема Розенберга), кровоизлияние под конъюнктиву глаз (симптом Киари-Авцына).

3. С какими заболеваниями следует проводить диф диагноз? В начальный период следует отличать от гриппа, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадок, пневмоний и других состояний, сопровождающихся лихорадкой. При установлении диагноза сыпного принимают во внимание подъём температуры тела в течение суток до высоких цифр и её постоянный характер в дальнейшем, возможность «розенберговских врезов» на 4-5-й день болезни, выраженные признаки интоксикации. При осмотре больных отмечают эйфорию и возбуждение, гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, одутловатость и амимичность лица, инъекцию склер, гиперемию конъюнктив. Выявляют эндотелиальные симптомы (жгута, щипка, баночная проба), симптом Киари-Авцына, энантему Розенберга, абсолютную тахикардию, гепатолиенальный синдром. Болезнь Брилла (повторный сыпной тиф): легче, рецидив через 20-40лет.

При появлении экзантемы (разгар) дифференцируют с брюшным тифом (симптом Падалки - урчание в пр подвзд области, укорочение перкуторного звука из-за мезаденита, гепатоспленомегалия) и паратифами (симптомы гастроэнтерита), корью, сепсисом и другими лихорадочными состояниями, для которых характерны кожные высыпания. У больных сыпным тифом сохранены основные симптомы начального периода, головная боль становится мучительной, пульсирующей, температура тела остаётся высокой. Одномоментно появляется обильная розеолёзно-петехиальная экзантема, более выраженная на боковых поверхностях туловища и внутренних поверхностях конечностей. Язык сухой, часто с тёмно-коричневым налётом. Выражены олигурия, протеинурия, цилиндрурия. Нарастает бульбарная неврологическая симптоматика: тремор языка и его девиация, дизартрия, амимия, сглаженность носогубных складок, симптом Говорова-Годелье. Могут развиться менингизм или серозный менингит, парадоксальное мочеизнурение.

4. Какова должна быть тактика врача " скорой помощи"?

Госпитализация в инфекционную больницу, транспорт-ка на носилках.

Лечение

Строгий постельный режим не менее чем до 5-го дня нормальной температуры. Вставать с постели разрешают на 7-8-й день апирексии, ходить - еще через 2-3 сут, сначала под наблюдением медперсонала из-за опасности ортостатического коллапса. Рацион питания обычный.Этиотропное лечение - препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин в суточной дозе 1, 2-1, 6 г, доксициклин по 100 мг 2 раз/сут), левомицетин по 2, 5 г/сут. Положительный эффект проявляется уже через 2-3 дня терапии. Курс лечения охватывает весь лихорадочный период и первые 2 сут нормальной температуры. Дезинтоксикационная терапия с в/в введением растворов и форсированным диурезом. В случаях сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин, эфедрин. По показаниям анальгетики, седативные и снотворные. Для профилактики тромбозов и тромбоэмболии в ранний период -антикоагулянты (гепарин). ГКС (преднизолон) при тяжёлом сыпном тифе с выраженной интоксикацией и угрозой развития коллапса из-за острой надпочечниковой недостаточности. Выписку не ранее 12-го дня апирексии.