История развития настоящего заболевания

История болезни

Четверикова Евгения Владимировна, 30 лет

Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

луковицы; обострение (глубокая язва 12 мм); по типу язв – одиночная;

по размеру (диаметру) язв – большая (диаметр 1, 2 см); по клиническому

течению - типичная.

Основное заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: эрозивный гастродуоденит.

Куратор:

студентка 4 курса, 1 группы,

педиатрического факультета

Гараева Ш. Ш.

Время курации:

26.09.11-05.10.11

Архангельск

2011 г.

I. Паспортная часть

1. Четверикова Евгения Владимировна

2. Возраст – 30 лет

3. Пол – женский

4. Семейное положение – замужем

5. Профессия – повар-кондитер

6. Место работы – кафе «Дружба»

7. Адрес места жительства – г. Архангельск, ул. Комсомольская, д. 9, к. 1, кв. 44

8. Время поступления в клинику – 21.09.2011 13: 48

II. Анамнестические данные

Субъективные данные (субъективное состояние больного)

На момент осмотра предъявляет жалобы на слабость; периодические боли в животе режущего характера в эпигастрии, в правом подреберье; возникающие чаще в ночное время, проходящие после приема но-шпы, тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, болезненность в эпигастральной области; рвота; кашель со светлой мокротой.

Наличие диспепсии: отрыжка только что съеденной пищи; тошнота, которая появляется до и после приема пищи; рвота желчью.

История развития настоящего заболевания

Из анамнеза известно, что в течение 2-х лет состоит на учете у гастроэнтеролога.

Со слов пациентки ухудшение самочувствия около недели назад, когда появилась острые боли в животе, слабость, боли в правом подреберье, усиливающиеся вечером, имеющие маятникообразный характер и не иррадиирующие в другие области, сопровождающиеся тошнотой, изжогой, чувством тяжести за грудиной. Пациентка купировала боли обезболивающими препаратами (нурофен, но-шпа и др.).

Также в течение 4-5 дней рвота съеденной пищи (рвота облегчений не приносила).

Обратилась в поликлинику к участковому терапевту, было назначено лечение и ФЭГДС.

По ФЭГДС (от 21.09.11): луковицы двенадцатиперстной кишки деформированы рубцами; по переднемедиальной стенке очень глубокая хроническая язва 12 мм; слизистая гиперемирована, с несколькими эрозиями 2-5 мм.

Назначено лечение в виде курса спазмолитиков (Но-шпа), блокаторов Н2-гистаминорецепторов (циметидин), а также аллохола.

Проведенное лечение не оказало должного эффекта: приступы болей стали менее интенсивными, но по результатам контрольной ФЭГДС положительной динамики не наблюдалось, в связи с чем больная была направлена для уточнения диагноза и на стационарное лечение, где проведено комплексное обследование пищеварительной системы (результаты обследования см. ниже), по результатам обследования назначено лечение (результаты обследования см. ниже), на фоне которого приступы прекратились и общее самочувствие больного неуклонно улучшилось.