на виготовлення електронного пенсійного посвідчення

ЗАЯВА

Транслітерація:

Дата народження:

Паспорт (документ, що посвідчує особу):

Реєстраційний номер облікової картки платника податків:

Стать: чоловік жінка

Номер особового рахунку

Вид пенсії

Група

інвалідності

Причина

інвалідності

Інвалідність встановлено на строк до

Інвалідність

мати батько опікун піклувальник

П. І. Б. матері,

батька, опікуна,

піклувальника

Найменування

військового органу

Моб. тел. інший тел.:

Електронна адреса:

Адресні дані:

Термін дії посвідчення:

Прошу пенсію виплачувати через _______________________________________________________

(найменування відокремленого підрозділу, філії, відділення,

__________________________ на поточний рахунок ________________________ (заповнюється у

представництва банку)

разі наявності відкритого рахунку у банку).

Прошу виготовити платіжну картку, яка одночасно є електронним пенсійним посвідченням.

Отримати платіжну картку, яка одночасно є пенсійним посвідченням, зобов’язуюсь у відділенні (підрозділі, філії, представництві) банку № ___________ за адресою ____________________________________________________________________________________.

Я даю згоду на мою реєстрацію в акредитованому центрі сертифікації ключів та безоплатне формування посилених сертифікатів відкритих ключів електронного цифрового підпису. Відповідно до статті 634 Цивільного кодексу України шляхом подання цієї заяви я приєднуюсь до Договору про надання послуг електронного цифрового підпису та його умов, встановлених акредитованим центром сертифікації ключів, розміщеного на його інформаційному ресурсі, та засвідчую, що погоджуюсь з умовами Регламенту роботи акредитованого центру сертифікації ключів та Договору про надання послуг електронного цифрового підпису, та зобов’язуюсь їх виконувати відповідно до законодавства у сфері надання послуг електронного цифрового підпису.

Я даю згоду на обробку моїх персональних даних, пов’язаних з виплатою пенсій, виготовленням електронного пенсійного посвідчення та в межах надання послуг електронного цифрового підпису, в повному обсязі та в порядку, передбаченому Законом України “Про захист персональних даних” та Порядком емісії платіжних карток, які одночасно є пенсійним посвідченням, затвердженим постановою правління Пенсійного фонду України від 08 квітня 2016 року № 7-1