Задача № 24. Жалобы: на периодические боли в поясничной области, больше справа

Больная Ш., 35 лет.

Жалобы: на периодические боли в поясничной области, больше справа. Боли разной интенсивности, не связаны с движениями в поясничном отделе позвоночника. Периодические немотивированные ознобы, сменяющиеся кратковременным повышением температуры тела до 38 градусов Цельсия. Периодические жалобы на частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: Со слов матери знает, что в детстве были эпизоды частого болезненного мочеиспускания. Вышеперечисленные жалобы появились 10 лет назад во время второй беременности. Была госпитализирована в дородовое отделение - поставлен диагноз острый пиелонефрит. Анализов не помнит. Знает, что АД не повышалось. Роды и послеродовый период прошли нормально. В последующие годы за медицинской помощью не обращалась. Однако, неоднократно были эпизоды вышеописанных дизурических явлений длительностью до недели. Анализы мочи не сдавала. Отмечает связь между простудными заболеваниями и возникновением дизурических явлений. Последнее обострение началось две недели назад после переохлаждения. Заметного улучшения самочувствия за указанный период времени не отмечает.

Анамнез жизни: без особенностей.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, громкие. Над лёгочными полями ясный лёгочный перкуторный тон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Умеренная болезненность при надавливании на верхние мочеточниковые точки. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ крови: эритроциты 3, 5*10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, цв. показатель 1, 0. лейкоциты 9, 7*10⁹ /л, базофилы -1, палочкоядерные нейтрофилы- 6, сегментоядерные - 63, лимфоциты –26, моноциты – 3, СОЭ -30 мм час.

Анализ мочи: уд. вес 1010, мутная. Белок- 0, 066г/л. Лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения. Эритроциты 5-10 в поле зрения, бактерии +++.

Посев мочи: Esherichia coli 1× 10⁶

Биохимический анализ крови: креатинин 0.09 ммоль/л, мочевина 6.3 ммоль/л, билирубин 12, 7 ммоль/л, белок 67 г/л, холестерин 5, 2 ммоль/л, К 4.8 ммоль/л, Na 136 ммоль/л, С-реактивный белок 12 г/л.

СКФ расчетным методом: 72 мл/мин

УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 10, 1*5, 4 см левая, 10, 3*5, 5 см правая. Расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, больше справа.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: Хронический пиелонефрит.

2.Обследование: выполнить посев мочи, пробу Зимницкого, пробу Реберга, моча на ВК, в/в урографию, консультация гинеколога, консультация уролога.

3. Дифференциальная диагностика: при наличии признаков нарушения оттока мочи – вторичный пиелонефрит.

4. Тактика: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия.

Задача № 25

Больной П., 42 лет, администратор.

Жалобы: на отеки лица и нижних конечностей, головные боли в затылочной области.

Aнамнез заболевания: 5 лет назад во время ОРВИ в анализе мочи были выявлены изменения (белок - 0, 66 г/л). Не обследовался, анализы мочи не сдавал, самочувствие оставалось хорошим. Ухудшение 2 недели назад, когда после перенесенной ангины появились отеки на лице, голенях и стопах, которые постепенно нарастали. Диурез снизился до 500 - 700 мл в сутки, цвет мочи не менялся. Стали беспокоить головные боли в затылочной области.

Анамнез жизни: Без особенностей, за последний год 3 раза болел ангиной.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Умеренные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области. Пульс - 84 в удара в минуту, ритмичный, напряжен. АД 180/115 мм рт.ст. Тоны сердца громкие, акцент 2 тона над аортой, шумов нет. Над легкими ясный легочный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, край мягкий, безболезненный Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ крови: эритроциты 3, 6*10¹²/л, гемоглобин 123 г/л, цв. показатель 1, 0. лейкоциты 7, 3*10⁹ /л, базофилы -1, палочкоядерные нейтрофилы- 2, сегментоядерные - 63, лимфоциты –28, моноциты – 4, СОЭ -35 мм час.

Анализ мочи: Относительная плотность - 1016, соломенно-желтая, белок - 6, 6 г/л, лейкоциты – 3 - 5 в поле зрения, эритроциты – 5 - 7 в поле зрения, измененные, цилиндры гиалиновые – 2 - 4 в поле зрения, цилиндры зернистые - 5 – 8 в поле зрения. Суточная потеря белка - 9, 2 г в сутки.

Биохимический анализ крови: креатинин крови - 0, 09 ммоль/л, мочевина крови - 5, 9 ммоль/л, общий белок крови – 44 г/л, альбумин – 29 г/л, холестерин – 9, 3 ммоль/л.

Рентгенограмма грудной клетки: тень сердца умеренно расширена за счет левого желудочка. Легочные поля без инфильтративных изменений, выраженный интерстициальный отек.

УЗИ почек: почки обычных размеров, чашечно-лоханочные комплексы без особенностей, лоцируются пирамиды треугольной формы.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Классификация и механизмы протеинурии. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

Ответ:

1.Диагноз: Первичный хронический гломерулонефрит, нефротический синдром.

2.Обследование: выполнить суточную потерю белка, пробу Реберга, в/в урографию, нефробиопсию.

3. Дифференциальная диагностика: гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, паранеопластическая нефропатия.

4. Тактика: патогенетическая терапия гломерулонефрита, нефропротективная терапия, коррекция гипопротеинемии, диуретики.

Задача №26

Больной Л., 62 лет, пенсионер, в прошлом работал инженером. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, некоторое похудание, потливость, одышку при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты серозного характера, объёмом до 100 мл/сут, боль в грудной клетке, слева около грудины, ноющего характера, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе.

Заболел остро, с повышением температуры тела до фебрильных цифр и появлением вышеуказанных симптомов. Вызывал на дом участкового терапевта и в течение двух недель получал противопневмоническую антибактериальную терапию, после чего самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась, уменьшилось количество отделяемой мокроты. Выполненное рентгенологическое исследование в поликлинике показало наличие изменений в лёгких.

Анамнез жизни: курит около 30 лет по 1 пачке сигарет с фильтром в день. На вредных производствах не работал. Туберкулёзом ранее не болел, тубконтакт отрицает. Гепатит, СПИД, малярию отрицает. Брат отца умер в возрасте 69 лет от рака лёгких. Предыдущее флюорографическое обследование 2 года назад, проводилось как контроль после перенесенной левосторонней пневмонии. Со слов, было полное рассасывание изменений в лёгком, кадр не представлен.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа бледная с сероватым оттенком. Влажность кожи повышена, тургор – снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка ригидная, несколько расширена, левая половина отстаёт в акте дыхания, ЧДД 22 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные с двух сторон. При перкуссии лёгких звук с коробочным оттенком, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, печень не увеличена. Периферических отёков нет.

Клинический анализ крови: Hb – 116 г/л, Эр. – 3, 8х 10¹²/л, Leu – 10, 2 х 10⁹/л, ПЯН – 7%, СЯН – 69%, Э – 5%, Лф – 17%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/час.

Анализ мочи – без патологии. В мокроте методом простой бактериоскопии с окраской по Цилю – Нильсену №1 обнаружены единичные КУМ (кислотоустойчивые микобактерии). На представленной прицельной томограмме левого лёгкого (глубина 6 см) в верхних отделах определяется кольцевидная тень, представляющая собой полость. Наружные и внутренние контуры этой полости – ровные, толщина стенки полости около 5 мм. Окружающая лёгочная ткань с усилением лёгочного рисунка, корень реактивен.

Задание:

1. Какой предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Составьте план дообследования для подтверждения диагноза.

Ответ: 1.Диагноз: Кавернозный туберкулёз в верхней доле левого лёгкого, МБТ (+);

2. Диф. д-з с постпневмонической воздушной кистой.

3. Дообследование: запрос на последнее ФЛГ-обследование, проба Манту с 2 ТЕ ППД - Л, 3-х кратный анализ мокроты на МБТ, посев мокроты на МБТ, исследование крови: общий белок, протеинограмма, фибриноген, СРБ, ИФА с туб. антигеном; серодиагностика – РСК, РНГА, РПГА с туб. антигеном;

Задача №27

Больная В. 43 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на ежедневные приступы удушья с преимущественным затруднением выдоха на фоне часто возникающего в течение дня дыхательного дискомфорта, не менее 2-3 раз в неделю просыпается по ночам из-за cухого кашля и затруднения дыхания. Иногда бывает изжога. Отмечает также общую слабость, недомогание. Для улучшения дыхания 3-4 раза в день и иногда ночью делает ингаляции беротека. После приступа удушья отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна в течение 3-х лет: беспокоили затруднение дыхания, першение в горле и кашель при уборке квартиры, отмечала также появление таких же симптомов ежегодно в июне. В июле все симптомы обычно исчезали. Последнее ухудшение состояния (появление приступов удушья) возникло 2 недели назад после перенесенного ОРЗ.

У больной имеется двое детей, 7-и и 13-ти лет, у младшего ребенка на фоне ОРВИ часто возникают приступы затрудненного дыхания и свистящие хрипы в легких.
У матери также отмечались симптомы удушья. У больной дважды была аллергическая реакция (крапивница) на клубнику, из лекарственных средств отмечалась непереносимость пенициллина. В 25 - летнем возрасте был установлен эрозивный гастрит. Диету соблюдала нерегулярно. Из лечебных средств в настоящее время использует только бронхолитики короткого действия (беротек, сальбутамол).

Объективно: при осмотре врачом в момент приступа удушья: больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком.
Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры. Дыхание громкое, со свистами и шумом. При перкуссии легких отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по средне -подмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин.
Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 130/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. Расскажите, как пользоваться карманным ингалятором и пикфлоуметром..

Ответ: 1.Диагноз: бронхиальная астма смешанного генеза: аллергическая (атопическая – пыльцевая, бытовая, лекарственная сенсибилизация) и неаллергическая (инфекционно-зависимая), персистирующая, средней тяжести, неконтролируемая. Хр.эрозивный гастрит? ГЭРБ?

2.Обследование: Дополнительно выполнить клинический анализ.крови, цитологию мокроты, Рентгенографию легких, ФВД, ФГДС, консультацию аллерголога, ЛОР врача., конс. гастроэнтеролога. 3. Возможные осложнения – астматический статус, спонтанный пневмоторакс на высоте приступа.

4.Лечение: во время обострения: кортикостероиды внутривенно, бронхолитики внутривенно и / или через небулайзер. Плановое лечение ингаляциями котикостероидов и длительно действующих бронхолитиков (предпочтительно комбинированными формами препаратов), при нарастании удушья –бронхолитики короткого действия..

Задача № 28

Мужчина, 60 лет, пенсионер.

Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом в покое, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, отеки стоп, голеней, бедер.

Анамнез заболевания: В детстве часто простудные заболевания (2-3 раза в год), сопровождающиеся кашлем. Дважды - затяжные пневмонии. С 45 лет беспокоит постоянный кашель, возникла необходимость по утрам откашливать мокроту. Обострение заболевания с усилением кашля, отделением слизисто-гнойной мокроты 2-3 раза в год. С 50 лет появилась преходящая одышка. С 55 лет одышка стала постоянной, вначале при небольшой физической нагрузке, а последний год в покое. За последние полгода резко похудел, появились отеки ног. В настоящее время после перенесенного гриппа усилились кашель и выделение мокроты, в течение месяца наросла одышка, увеличились отеки.

Из анамнеза жизни известно, что больной курит с 15 лет, в прошлом злоупотреблял алкоголем, работа была связана с профессиональными вредностями (строитель). Аллергологический анамнез – без особенностей.

Объективно: Кожные покровы суховаты, диффузный цианоз. Подкожная жировая клетчатка истощена, отеки стоп, голеней, бедер, ягодиц. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД - 110/70 мм рт ст. PS - 90 в мин, 4 экстрасистолы в мин. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. ЧД - 26 в мин. Перкуторно над всеми отделами легких коробочный звук. При аускультации легких дыхание жесткое, множество сухих хрипов. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край печени плотный, ровный, болезненный. Селезенка и лимфатические узлы не увеличена.

Данные дополнительных исследований:

Клинический анализ крови: эритроциты-5, 5 10¹²/л, гемоглобин-190 г/л лейкоциты- 8x10⁹/л б-1, палочкоядерные нейтрофилы -5, сегментоядерные -60, лимфоциты -35, моноциты 9, СОЭ-2мм/ч

Цитологический анализ мокроты: признаки умеренного нейтрофильного воспаления

Рентгенограммы легких: Диффузное усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы.

ЭКГ: Отклонение электрической оси вправо, высокие Р в II, III, aVF, V_1-2. Увеличение амплитуды R в III, aVF, V_1-2.

Спирография: ОФВ₁-55%, после ингаляции сальбутамола- прирост ОФВ₁ на 5%. Проба Тиффно – 65%.

Газы крови: рСО₂-35 мм рт ст., pO₂- 55 мм рт ст

Задания: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Определите тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Ответ. Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), 2 стадия, обострение. ДН 3 степени. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. НК 2Б степени по правожелудочковому типу.

Лечение: Антибактериальная терапия (курс). Пролонгированные ингаляционные бронхолитики (предпочтительно тиотропиум бромид), ингаляционные глюкокортикостероиды, муколитики и бронхолитики через небулайзер. Ингибиторы АПФ, мочегонные. Кислородотерапия.

Задача № 29

Больная К., 32 лет, госпитализирована на пульмонологическое отделение в связи с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°C, ознобы, потливость, слабость, отсутствие аппетита, кашель с мокротой ржавого цвета, одышку при малейшей физической нагрузке, боль в правом боку при дыхании и кашле.

Анамнез заболевания: заболела остро, 3 дня назад после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры до 40°C, появления выраженной слабости, потливости. Затем появился кашель, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты ржавого цвета. Принимала аспирин, бисептол. Самочувствие продолжало ухудшаться. Нарастала слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Больная вызвала участкового врача, который назначил в/м введение гентамицина и бромгексин. Несмотря на проводимую терапию, улучшения в самочувствии не наступало, появились боли в правом боку при дыхании и кашле. В связи с высокой температурой и болями в грудной клетке вызвала врача неотложной помощи, который госпитализировал больную на пульмонологическое отделение.

Объективно: Состояние тяжелое, заторможена. Кожные покровы бледные. Температура тела 39, 5°C. PS – 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт.ст.. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД 28 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Потенджера положительны справа. Голосовое дрожание ослаблено справа сзади до уровня нижней 1/3 лопатки. Определяется притупление перкуторного тона над нижними отделами правого легкого сзади, над остальными отделами легких перкуторный тон ясный, легочный. В зоне притупления дыхание резко ослаблено, выше зоны притупления выслушиваются шум трения плевры и единичные влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Дежурный врач по cito выполнил дополнительные обследования:

Анализ крови: эритроциты – 3, 9 х 10¹² /л, гемоглобин –110 г/л, лейкоциты –

18 х 10⁹ /л, э-3, б – 0, м – 3, п – 18, с – 63, л – 12, мон. – 1, СОЭ – 48 мм / ч.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях определяется однородное затенение до уровня 4 ребра справа с верхней косой границей, над зоной затенения легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, сгущен. Изменений в легочной ткани левого легкого нет. Левая половина диафрагмы не изменена, правая половина диафрагмы не визуализируется. Тень средостения смещена в левую сторону.

Пациентке была выполнена плевральная пункция, эвакуировано 1, 2 л прозрачной, серозной жидкости. После пункции на рентгенограмме грудной клетки определяется затенение заднего синуса справа, сливная однородная инфильтрация в S8, S9, S10 правого легкого.

Задание: 1. Сформулируйте предполагаемый диагноз и оцените тяжесть течения;