Задача № 31

Больная М., 51 года, госпитализирована экстренно в связи с внезапным появлением одышки, слабости, головокружения и болей в грудной клетке.

Из анамнеза известно, что много лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой наблюдается у сосудистых хирургов. Неделю назад отмечала появление болезненных плотных узелков по ходу вен. Лечилась троксевазином, отмечала некоторое улучшение самочувствия. Накануне, после поднятия тяжелой сумки, появились одышка, слабость, сердцебиение, боли в грудной клетке, затем поднялась температура до 37, 3°С, больная вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в стационар. В анамнезе многолетнее повышение артериального давления. Максимальные цифры 180/110, рабочее АД 160/90, постоянно получает гипотензивную терапию эналаприлом.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки на ногах до уровня середины голеней, правая голень в объеме больше левой. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. PS – 120 в 1 минуту, аритмичный (3 – 5 экстрасистол в 1 минуту), АД 110/70 мм рт.столба. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до l medioclavicularis sinistra. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД – 32 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, справа, сзади, у угла лопатки выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты – 4, 2 х 10¹² /л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 9 х 10⁹/л, эозинофилы -2, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 3, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 25, моноциты – 5, СОЭ – 18 мм / ч.

ЭКГ: Ритм синусовый. Группа из 3 суправентрикулярных экстрасистол. Высокие Р во II, III, AVF, V1-V2, глубокие зубцы S в 1 стандартном и глубокие зубцы Q в 3 стандартном отведениях, переходная зона в отведении V5.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тени диск-ателектазов в среднем и нижнем легочном поле справа. Правый корень расширен за счет легочной артерии (приблизительно 3 см диаметром). Правая половина диафрагмы расположена высоко (задние отделы – VIII ребро). В правом заднем синусе небольшое количество жидкости. Сердечная тень увеличена в размерах за счет левых камер, выступает дуга ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени.

Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Какое лечение необходимо проводить?

Ответ: 1. Диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

.2. Определение D –димера, коагулограммы, контроль показателей МНО, АЧТВ, проведение сцинтиграфического исследования, в неясных случаях - компьютерной томографии и ЯМР-томографии органов грудной клетки;

3.Антикоагулянтная терапия (прямые антикоагулянты: гепарин или его низкомолекулярные формы клексан, фраксипарин с переходом на непрямые антикоагулянты), местное лечение варикозной болезни, решение вопроса о хирургических способах лечения, в частности, эмболэктомии в остром периоде, о постановке кава-фильтров в целях профилактики и др. По показаниям: сосудорасширяющие, бронхолитические средства, кислородотерапия.

Задача №32

Больная А., 42 лет, бухгалтер по профессии, госпитализирована в пульмонологическое отделение в связи с жалобами на прогрессирующую одышку с затруднением вдоха, сухой кашель, возникающий при глубоком вдохе, боли ноющего характера под углами лопаток, усиливающиеся при глубоком дыхании, общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Больна в течение 8 месяцев, когда появился сухой кашель, субфебрильная температура, слабость. Состояние было расценено как ОРЗ, назначены аспирин, супрастин, глюконат кальция. Самочувствие больной продолжало ухудшаться. Появилась и стала постепенно нарастать одышка. Больная жаловалась на невозможность глубокого вдоха. Затем присоединились ноющие боли под углами лопаток при глубоком вдохе. Участковым терапевтом при аускультации были выявлены крепитирующие хрипы, на основании чего заподозрили пневмонию и начали терапию ампициллином в дозе 2 г / сутки. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, стабилизировать состояние не удалось. Сохранялась слабость, потливость, сухой кашель, больная похудела на 5 кг за полгода. Неуклонно прогрессировала одышка. Были выполнены рентгенограммы легких и больную направили в противотуберкулезный диспансер, где данных за туберкулез не было получено. Для обследования и подбора терапии была направлена на госпитализацию в пульмонологическое отделение.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые. PS – 96 в 1 минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД – 24 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны с двух сторон. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное. Сзади с 2-х сторон выслушиваются крепетирующие хрипы по типу «треска целлофана» до уровня нижней 1/3 лопаток. Язык влажный, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по lin. Medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с 2-х сторон.

Данные дополнительных обследований: Анализ крови: эритроциты- 4, 2 х 10 ¹² / л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 6, 4 х 10 ⁹ /л, эозинофилы – 1, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 3, сегментоядерные – 58, лимфоциты – 35, моноциты – 3. СОЭ – 26 мм /час.

На рентгенограммах грудной клетки в 2-х проекциях определяется распространенное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде нечетких контуров сосудов, перибронхиально – периваскулярных изменений и мелкой ячеистости. В субплевральных отделах обоих легких видны фокусы понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла». Наибольшая выраженность изменений прослеживается в средне-нижних зонах обоих легких. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма высоко расположена (задние отделы IX ребра), имеет четкие, ровные контуры. Сердечная тень широко лежит на диафрагме с низкими дугами.

Исследование ФВД: ЖЕЛ – 68 % должной величины, ОФВ ₁ – 80 % должной величины, тест Тиффно – 75 %.

Задание: 1. Укажите предположительный диагноз;

2. С какими патологиями легких следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Назовите основные принципы терапии.

Ответ.

1.Диагноз: Идиопатический фиброзирующий альвеолит.

2. Дифференцировать это заболевание следует с экзогенным аллергическим альвеолитом, фиброзирующим токсическим альвеолитом, а также с пневмонией, гранулематозом, саркоидозом, диссеминированным туберкулезом, бронхиолоальвеолярным раком, пневмокониозом, диффузным амилоидозом и др.

3.Медикаментозная терапия включает противовоспалительные (глюкокортикостероиды) и антифиброзные (пеницилламин, колхицин) препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн), а также их комбинацию

Задача №33

Больной П.21 года обратился в офис врача общей практики со следующими жалобами: постоянные боли, усиливающиеся в утренние часы в обоих лучезапястных суставах, обоих коленных суставах с припухлостью, в обоих голеностопных суставах, обоих нижнечелюстных суставах, ограничение движений в суставах обеих кистей, определяется наличие утренней скованности в течение 120 минут.

Анамнез заболевания: Впервые в 2007 году после спортивной травмы (игра в футбол) развился синовит правого коленного сустава, по поводу которого обратился к ортопеду, выполнялась эвакуация синовиального выпота, однако, в связи с рецидивом воспалительных изменений была произведена операция резекции мениска правого коленного сустава.

В последующем с осени 2007 года стал рецидивировать синовит правого коленного сустава, требовавший ежемесячного введения дипроспана с удалением выпота, постепенно стал отмечать появление боли, а затем и припухлости в левом голеностопном, а далее в обоих лучезапястных суставах, по поводу чего не обращался, жаловался только на рецидивирующий синовит правого коленного сустава с кратностью до 1 раза в две недели. Боли в других суставах возникали периодами, длились по 4-5 недель, самопроизвольно утихали.

В связи с рецидивирующим синовитом правого коленного сустава в течение 15 месяцев в декабре 2008 года в НИИ ортопедии проведена субтотальная синовэктомия с аллотендопластикой передней крестообразной связки. Получены данные гистологического исследования синовиальной оболочки, где выявлен хронический воспалительный процесс с гиперплазией ворсин, увеличением числа клеточных слоев оболочка, признаков воспаления сосудистой стенки капилляров, массивной инфильтрацией синовии лимфоцитами, плазматическими клетками. При выписке было рекомендовано обратиться к ревматологу.

В течение двух месяцев реабилитации (иммобилизация, ходьба с опорой) синовит коленного сустава не рецидивировал, постепенно нарастали боли в обоих голеностопных, лучезапястных суставах сохранялись, по поводу чего принимал диклофенак 100 мг в сутки. С апреля 2009 рецидивировал синовит правого коленного сустава, появилась припухлость левого коленного сустава, наросла утренняя скованность до 120 минут, в связи с чем обратился в поликлинику по м/ж.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 25.4, окружность талии 84 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, псориатических бляшек нет.

Пульс 78 ударов в 1 мин, ритм правильный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения. АД 120 и 80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, I тон сохранен на верхушке, шумы не выслушиваются. Аускультация крупных сосудов без отклонений.

Частота дыхательных движений 17 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются.

Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах

Опорно-двигательная система

Пальпация остистых отростков позвонков безболезненна. Отмечается припухлость обоих лучезапястных суставов, синовит обоих коленных суставов, голеностопных суставов. Ограничено тыльное сгибание в обоих лучезапястных суставах и затруднено активное сгибание в правом коленном суставе, разгибание в левом голеностопном суставе. Объем пассивных и активных движений в остальных суставах в полном объеме. Тесты сжатия лучезапястных, коленных, голеностопных, височно-нижнечелюстных суставов положительные (индекс боли 2) Ограничения подвижности позвоночника нет. Симптомы сакроилеита отрицательные

Задание: 1. Укажите предположительный диагноз;

2. С какими патологиями следует проводить дифференциальный диагноз и какие дополнительные исследования необходимо провести?

3.Назовите основные принципы терапии.

Ответ:

1.Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, ранняя клиническая стадия?

2.Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с группой серонегативного спондилоартрита (болезнь Бехтерева, реактивный и псориатический артрит):

1. уровень ревматоидного фактора (РФ) (ожидается положительный)

2. рентгенография кистей: ожидается околосуставной остеопороз, сужение щелей в лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых суставах и единичные эрозии в области шиловидного отростка лучевой кости

3. определить уровень антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) – ожидается высокая концентрация

4. определение HLA B 27 – ожидается отрицательным

5. оценить морфологическое исследование синовии, где имеется типичная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин и увеличение клеточных слоев оболочки, что является патогномоничным признаком ревматоидного воспаления.

Следует выполнить для оценки активности болезни

1. клинический анализ крови (тромбоцитоз, увеличение СОЭ, возможна анемия)

2. уровень С-реактивного белка (высокая концентрация)

На основании симметричного артрита с вовлечением более трех суставных зон, достоверной утренней скованностью, наличием РФ в диагностическом титре, эрозивного артрита рентгенологически имеет место ревматодиный артрит (5 диагностических критериев ACR)

Клинический диагноз:

ОСНОВНОЙ: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозивтивный вариант, АЦЦП-позитивный, ранняя клиническая стадия, эрозивный (стадия IIв), активность 3 степени. ФК 2.

Основные принципы терапии: Базисная терапия – метотрексат или азатиоприн, или лефлуномид и др.(оценка эффективности через 2-3 мес);

-Глюкокортикоиды – преднизодон -10 мг (низкие дозы) в качестве терапии «моста» до начала действия базисных препаратов с отменой через 2-3 мес.

- НПВП «по требованию»

- местная терапия НПВП - гели, мази.

Задача № 34

Больная Н., 32 лет, госпитализирована в стационар по направлению участкового терапевта для уточнения диагноза и подбора терапии.

При поступлении жалобы на общую слабость, боли в межфаланговых и проксимальных пястно-фаланговых суставах обеих кистей, в правом коленном суставе, мышечную слабость в руках, постоянную боль в грудной клетке, одышку, сухой кашель, головную боль, нарушение сна.

Считает себя больной около 1 года, когда после переохлаждения стала отмечать повышение температуры тела до 37, 2 º C – 37, 4 º C, недомогание, быструю утомляемость, периодические боли в суставах кистей рук, припухлость в области суставов. К врачу не обращалась. Принимала нестероидные противовопалительные препараты (нимесулид) по 1 таб 2 раза в сутки в течение 7 дней с положительным эффектом. 2 месяца назад после отдыха на Юге возобновились боли в кистях, появились боль и припухлость в правом коленном суставе, покраснение кожи и высыпания в области подбородка, лба, щек, шеи. Отметила повышенное выпадение волос, частые головные боли, снижение памяти.

Из анамнеза жизни известно, что в детстве перенесла ветряную оспу. В течение последнего года было 2 эпизода тромбофлебита вен нижних конечностей. Имела 3 беременности, которые завершились выкидышами.

При амбулаторном обследовании в клиническом анализе крови выявлено: эритроциты 4, 5·10¹²/л, гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 3, 9·10⁹/л, тромбоциты 110·10⁹/л, СОЭ 30 мм/ч. В общем анализе мочи: относительная плотность 1, 013; белок 0, 184 г/л, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты - нет, эпителий в небольшом количестве.

При обследовании в стационаре выявлено:

Клинический анализ крови: эритроциты 4, 1·10¹²/л, гемоглобин 119 г/л, цветовой показатель 0, 91, лейкоциты 3, 6·10⁹/л, тромбоциты 105·10⁹/л, СОЭ 42 мм/ч.

В общем анализе мочи белок 0, 25 г/л, в остальном – без особенностей.

В биохимическом анализе крови: фибриноген 28 г/л. Общий белок, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ в пределах нормы.

При иммунологическом обследовании: Антинуклеарный фактор 1: 180. Антинуклеарные антитела 1: 640.

Рентгенограмма органов грудной клетки: умеренное количество жидкости в плевральной полости справа.

Эхокардиограмма: небольшое количество жидкости в полости перикарда.

Проба Реберга: суточная протеинурия 1, 3 грамма, скорость клубочковой фильтрации 97 мл/мин. УЗИ почек – без патологии.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования и консультации необходимо провести для подтверждения диагноза.

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Системная красная волчанка, подострое течение, поражение кожи, суставов, серозных оболочек, системы крови, почек (люпус-нефрит?), активность 3ст. Вторичный антифосфолипидный синдром?

2. Дифференциальный диагноз проводить прежде всего с ревматоидным артритом.

3. Дополнительные исследования:

- ревматоидный фактор, анти-ЦЦР (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), рентгенограмма кистей и/или МРТ кистей - для исключения ревматоидного артрита (характерен эрозивный артрит)

- антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину (IG M, IG G), антитела к бета2 гликопротеину) для исключения антифосфолипидного синдрома.

- консультация невролога – оценка специфического поражения в рамках СКВ

- консультация нефролога – решение вопроса о нефробиопсии.

Задача № 35

Больная Э, находится в течение 3 недель на лечении в райбольнице по поводу «Хронического пиелонефрита в фазе вялотекущего обострения». Работает секретарём - машинисткой в Управлениии завода. Не замужем, детей нет. Кроме редких ОРЗ ничем не болела. В последние полгода стала отмечать «непослушность» пальцев рук; не могла уже быстро печатать на машинке, делать мелкую работу. Обратилась в МСЧ завода; после обычного обследования (анализ крови, мочи, рентгенография лёгких) установлен диагноз хронического пиелонефрита. На предложенную госпитализацию согласилась через 5 месяцев.

При подробном расспросе выяснилось, что в течение многих лет на холоде у неё белеют пальцы рук, долго не может согреться. Всю пищу стала запивать чаем, так как она «застревает» где –то внизу грудины. Убеждена, что почки у неё здоровы, и лечат её неправильно.

Общее состояние ближе к средней тяжести. Лицо напряженное, малоподвижное; большие желтые зубы не прикрываются истонченными укороченными губами.

На коже щёк, носа – телеангиэктазии. Межфаланговые суставы кистей рук деформированы, тугоподвижны. Мышечная сила снижена. Концевые фаланги нескольких пальцев и ногти на них резко укорочены. Изъязвления в области костных выступов. На рентгенограммах кистей возле суставов запястья – бесформенные кальцинаты; подвывихи 3 фаланг, остеопороз; остеолиз 2 концевых фаланг. При мытье рук водой комнатной температуры возникает резкое побеление пальцев кистей рук, сопровождающееся ломящими болями и парастезиями.

Пульс 72 уд/мин., ритмичный, хорошего наполнения, напряжён. АД – 180/90 мм рт.ст.. Перкуторно сердце увеличено во всех размерах. Тоны сердца приглушены (особенно – I тон), лёгкий систолической шум; единичные экстрасистолы. В лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. Рентгенологически – базальный пневмофиброз. ЖЕЛ – резко снижена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Рентгенологически – нарушение моторики пищевода в дистальном отделе, рефлюкс – эзофагит. Печень не увеличена. Почки при пальпации кажутся уменьшенными. Хронический запор.

Клин. анализ крови – без особенностей.

Анализ мочи: белок –0, 232 г/л, лейкоциты –10-12 в п/зр., гиал.цилиндры - 3-5 в п/зр..

Биохим. анализ крови: антинуклеарные антитела в высоком титре, LE клетки-4 на 1000 л-тов

Проводившееся лечение пиелонефрита антибиотиками, растительными уросептиками не принесло облегчения. Вольтарен (НПВП) также не повлиял на проявления болезни. После консультации дерматолога больная переведена в областную больницу для дальнейшего обследования и лечения. По сведениям из областной больницы она через 1, 5 года умерла от основного заболевания.

Вопросы:

1. Какие критерии не были учтены врачами райбольницы при диагностике заболевания у пациентки? Сформулируйте настоящий диагноз больной.

2. Существуют ли методы уточнения диагноза?

3. Современные принципы лечения данного заболевания.

Ответ:

1. Врачам райбольницы не удалось объединить в одно целое типичные кожные и костные изменения, синдром Рейно, кальциноз, поражения пищевода и почек.

Диагноз: Системная склеродермия, хроническое течение, диффузная форма, склеродермическая почка, синдром Рейно, индурация кожи, поражение легких (базальный пневмосклероз), поражение пищеварительного тракта (пищевод, толстая кишка), поражение опорно-двигательного аппарата (миопатия, кальциноз, остеолиз)

2. Клинический диагноз ССД не вызывает сомнений. Лабораторно подверждают диагноз определение специфических антинуклеарных антител) Реже прибегают к биопсии кожи (и почек).

3. Принципы терапии – сосудистая, противовоспалительная, антифиброзная терапия.

- Сосудистая: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, простагландин Е1. Вазодилататоры сочетают с антиагрегантами (трентал, курантил и др.)

- Противовоспалительная: НПВП, глюкокортикоиды, цитостатики.

- Антифиброзная: D -пеницилламин

Задача №36

Больная 68 лет обратилась к участковому терапевту в связи с жалобами на повышение температуры о 38º С в течение 2х дней, сухой кашель, общую слабость, появление образований на поверхности передних отрезков ребер и на волосистой части головы, боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, чувство онемения нижних конечностей.

Считает себя больной около полугода, когда впервые появились боли в поясничной области, в связи с чем обратилась к мануальному терапевту. На фоне проводимого лечения болевой синдром в поясничной области постепенно нарастал, требовал купирования ненаркотическими аналгетиками. Присоединились слабость, головокружение, онемение нижних конечностей.

Обратилась к участковому терапевту, который направил больную на исследование клинического анализа крови и общий анализ мочи.

В клиническом анализе крови было выявлено: гемоглобин 77 г/л, эритроциты 2, 2 х1012/л, МСV 86 fl, тромбоциты 145 х109/л, лейкоциты 5, 6 х109/л (эоз 2%, п/я нейтрофилы 3%, с/я нейтрофилы 67 %, лимфоциты 23%, моноциты 1%, СОЭ 65 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес 1013, белок 1, 65 г/л, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения.

При объективном осмотре обращала на себя внимание выраженная бледность кожи и слизистых, плотные образования размером до 2 см на поверхности волосистой части головы и передних отрезках 8 ребра справа и 5 ребра слева, безболезненные, без признаков воспаления. Отеков нет. АД 110/70 мм рт ст, Пульс 88 уд в мин. ЧД 24 в мин. Над проекцией нижних отделов грудной клетки слева сзади – притупление перкуторного тона, усиление голосового дрожания, там же при аускультации – среднепузырчатые влажные и сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ясные, на основании сердца и в точке Боткина выслушивается дующий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, без патологических образований. Пальпация паравертебральных точек позвоночника болезненна на уровни L1-2.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.

Ответ:

Множественная миелома, диффузно-очаговая форма III ст.

Осложнения - подозрение на патологический перелом поясничного позвонка на уровни L1-2, миеломная нефропатия, анемия средней степени тяжести, острая пневмония нижней доли левого легкого.

Обследование:

1.Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, электрофорез белков сыворотки, СРБ;

2.Рентгенологическое исследование черепа, грудной клетки в 2х проекциях, костей позвоночника, таза;

3.КТ/МРТ поясничного отдела позвоночника;

4.Анализ мокроты на ВК, общий анализ мокроты, посев мокроты, чувствительность к антибиотикам;

5.Суточная потеря белка, проба Реберга;

6.Консультация гематолога, травматолога

Лечение:

1.Химиотерапия мелфалан + преднизолон/ мелфалан + преднизолон + велкейд;

2.Постельный режим (корсет);

3.В зависимости от выраженности остеодеструктивного синдрома – бисфосфонаты;

4.Не нефротоксичные антибиотики (амоксиклав, фторхинолоны) в/в;

5.Заместительная терапия иммуноглобулинами в/в;

6.Переливание эритроцитарной массы;

7.Форсированный диурез с ощелачиванием мочи;

8.Аллопуринол.

Задача №37

Больная 65, пенсионерка, обратилась в поликлинику в связи с жалобами на периодически возникающее чувство жжения в стопах и ладонях, повышение АД до 180 /100 мм рт. ст., боли в пальцах стоп, появление зон некрозов на кончиках пальцев стоп.

Считает себя больной с 2009 года, когда впервые отметила появление чувства жжения в стопах и ладонях, появление болей в стопах при ходьбе в твердой обуви. С мая 2010 года отмечает повышение АД до 180 мм рт. ст., появление головокружения, шаткости походки, покраснение лица. Отмечает появившиеся и нарастающие боли в области пальцев стоп, особенно усиливающиеся в ночное время, требующие приема большого количества ненаркотических анальгетиков, появление зон некрозов. В течение последних трех недель принимает Тромбо Асс в дозе 100 мг в сутки с некоторым положительным эффектом в виде уменьшения болей.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 196 г/л, эр 6, 86 х1012/л, тромбоциты 1152 х109/л, ретикулоциты 0, 8%, лейкоциты 12, 2 (сегм-72, 0%, эоз 6%, Лц 2, 6%, мон 5%, гематокрит 59, 6%, СОЭ 1 мм/ч.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, без признаков очаговой неврологической симптоматики. Лицо гиперемировано, инъецированность сосудов склер глаз. Кожа сухая, без признаков геморрагического диатеза. На кончиках пальцев стоп очаги сухого некроза диаметром 1-2 мм, без признаков воспаления окружающих тканей.

Пульс 84 уд/мин, ритмичный, АД180 /100 мм рт ст. Пульсация на артериях стоп сохраненная, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Живот несколько асимметричен за счет увеличения левой половины живота, где пальпируется резко увеличенная селезенка, выступающая из-под края реберной дуги на 16 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край острый, ровный, безболезненный. Признаки асцита отсутствуют.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.

Ответ:

Истинная полицитемия, спленомегалия, некрозы кожи дистальных фаланг пальцев нижних конечностей.

Обследование:

1.Биопсия костного мозга с гистологическим исследованием;

2.УЗИ органов брюшной полости;

3.Сатурация артериальной крови по кислороду, уровень эритропоэтина сыворотки крови;

4.Молекулярно-биологическое исследование мутации гена JAK2;

5.Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови

Лечение:

1.Эксфузии крови до нормализации уровня гематокрита

2.Аллопуринол, щелочное питье, ощелачивание мочи

3.При развитии тяжелого сидеропенического синдрома – назначение препаратов железа

4.При невозможности поддерживать уровень гематокрита только кровопусканиями - назначение химиотерапии (гидроксикарбамид)

Задача № 38

Больной 43 лет поступил в терапевтическую клинику в связи с жалобами на увеличение подчелюстных лимфатических узлов, передних и заднешейных лимфатических узлов.

Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда периодически стал отмечать увеличение шейных лимфатических узлов. К врачам не обращался. В начале марта отметил выраженное увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 6-7 см в диаметре, плотных, безболезненных. Появилась потливость, преимущественно в ночное время, потерял в весе 5 кг. В последнее время обратил внимание на сухость во рту (часто вынужден полоскать рот водой).

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы влажные, липкие, чистые. Удовлетворительного питания. Отеков нет. Генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, мягко-эластической консистенции, безболезненных, размерами до 6-7 см в диаметре. Миндалины не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем без особенностей. Живот не увеличен в объеме, без патологических образований при глубокой пальпации. Печень под краем реберной дуги. Селезенка выступает из-под края реберной дуги слева на 4 см, безболезненная.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 163 г/л, эр 4, 66, ретикулоциты 0, 8%, лейкоциты 122, 2 (сегм-17, 5, эоз 2, Лц 75, 9%, мон 6, 6%, тени Боткина-Гумпрехта 1-3 в п/зрения, СОЭ 2 мм/ч

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.

Ответ:

Хронический лимфолейкоз (?) 2 ст, специфическое поражение слюнных желез (сухой синдром?)

Обследование:

1.ИФТ клеток периферической крови/костного мозга;

2.Аспирационная биопсия костного мозга с цитологическим исследованием;

(Биопсия лимфатического узла с ИГХ исследованием)

3.Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови;

4.Р-н грудной клетки в 2х проекциях; УЗИ брюшной полости (КТ брюшной полости грудной клетки, малого таза с контрастированием)

Лечение:

1. FCR;

2.Аллопуринол, щелочное питье, ощелачивание мочи;

3.Гидратация с форсированным диурезом, контроль диуреза.

Задача №39

Больной 26 лет, вызвал СП в связи с развившемся носовым кровотечением, с которым не смог справиться самостоятельно. В последнюю неделю обратил внимание на появление «синяков без причины», особенно в местах трения ремня, лямоr рюкзака. Порез на пальце руки кровоточил необычно долго. К врачам не обращался. Со слов больного кровопотеря к моменту приезда медиков составила не менее 500 мл, появилось головокружение, сердцебиение. Произведена передняя тугая тампонада передних носовых ходов. Доставлен СП в больницу.

Из анамнеза известно, что пациент страдает язвой пилорического отдела желудка, 2 года назад был проведен курс эрадикационной терапии и терапии блокаторами водородной помпы. С этого времени – без клинических обострениий. Изменения цвета стула за последнее время не отмечал.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей – петехиальные высыпания, положительная пробы жгута при заборе крови из кубитальной вены, подкожные гематомы на коже туловища. Носовые ходы тампонированы. Пульс 98 уд/мин, ритм. АД 150/80 мм рт ст. По органам и системам без особенностей. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3, 8 х1012/л, МСV 82 fl, тромбоциты 5 х109/л, лейкоциты 9, 6 х109/л (эоз 2%, п/я нейтрофилы 4%, с/я нейтрофилы 67 %, лимфоциты 24%, моноциты 1%), СОЭ 15 мм/час.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях общетерапевтического отделения; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, его профилактику; 4.Неотложная терапия.

Ответ:

Иммунная тромбоцитопения, постгеморрагическая (железодефицитная?) анемия. Язва пилорического отдела желудка, ремиссия

Осложнения - кровотечение из слизистой носа, тугая тампонада передних носовых ходов

Обследование:

1. Биохимический анализ крови: железо сыворотки, ферритин сыворотки крови, ФГДС, определение H. Pylori;

2. Коагулограмма, группа крови, резус фактор

Лечение:

1. ГКС в дозе 0, 5-1 мг/кг/сут;

2. Препараты железа для перорального приема;

3. Эрадикация H. Pylori при положительных тестах;

4. Переливание эритроцитарной массы в качестве подготовки к оперативному вмешательству.

Задача № 40

Больной 18 лет, студент, поступил в ЦПО больницы с переломом левой большеберцовой кости. В качестве обезболивания проведена инъекция раствора анальгина 50% 4 мл в/м. После консультации травматолога произведена репозиция отломков и иммобилизация гипсовой пловязкой. Через 3 часа отметил появление озноба, повышение температуры тела до 39º С, постепенно появились и стали нарастать боли в горле, общее недомогание, ломота во всем теле.

В прошлом здоров.

Состояние средней тяжести. Температура тера 39, 5º С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, рыхлые, с некротическими налетами. На слизистой буккальной поверхности – признаки язвенно-некротического стоматита. При осмотре в месте в/м инъекции – болезненный инфильтрат с признаками местного воспаления, увеличение регионарного левого пахового лимфатического узла до 2 см, болезненного при пальпации. Пульс 108 уд в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. ЧД 18 мин, ритмичное. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем – без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень, селезенка в пределах нормальных значений. Левая нога в гипсовой повязке.

В клиническом анализе крови – гемоглобин 136 г/л, эритроциты - 4, 8 х1012/л, МСV 89 fl, тромбоциты 145 х109/л, лейкоциты 0, 8 х109/л (эоз 2%, п/я нейтрофилы 0 %, с/я нейтрофилы 1 %, лимфоциты 96%, моноциты 1%, плазматические клетки 2%, СОЭ 55 мм/час.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз;

2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники;

3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.

Ответ: Острый агранулоцитоз (лекарственный, предположительно на анальгин)

Перелом левой большеберцовой кости.

Осложнения: некротическая ангина, язвенно-некротический стоматит, воспалительный инфильтрат в области левой ягодицы с региональным лимфаденитом.

Обследование:

1.Аспирационная биопсия костного мозга с цитологическим исследованием;

2.Биохимическое исследование сыворотки крови: билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, креатинин, калий, натрий;

3.Посевы крови на флору и чувствительность к антибиотикам;

4.Р-н грудной клетки в 2х проекциях;

5.Консультация хирурга, оториноларинголога;

6.Консультация гематолога Cito!

Лечение:

1.Госпитализация в специализированный стационар;

2.Термически обработанная пища. Обработка полости рта антисептиками;

3.Антибактериальная терапия ципрофлоксацин 0, 5 х2 раза в сутки, в/в антибиотики широкого спектра действия;

При необходимости – введение КСФ, дренирование инфильтрата;

4.Переливание эритроцитарной массы в качестве подготовки к оперативному вмешательству.