Диференціальна діагностика

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику казеозної пневмонії необхідно проводити з:

- пневмоніями різного походження – крупозною, Фрідлендера, стафілококовою, мікоплазменою;

- гангреною легені;

- сифілісом легені;

- грибковими ураженнями – аспергільозною пневмонією, актиномікозом, кандидомікозом, гістоплазмозом, криптококозом, кокцидіоїдомікозом легенів;

- судинними ураженнями – інфаркт легені (інфаркт-пневмонія);

- ателектазами різного походження.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легеньхарактеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та/або протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом. Часто уражені бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень розвивається в результаті прогресування інфільтративного і дисемінованого туберкульозу легень, казеозної пневмонії, туберкульом, первинного туберкульозного комплексу. Поширеність змін в легенях може бути різною, процес буває однобічний і двобічний з наявністю однієї або багатьох каверн. Діагностується в 2-4% випадків серед вперше діагностованого туберкульозу і становить більшу частину хворих з ХТБ.

Каверна при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень представлена порожниною, стінка якої складається з 3 шарів. Внутрішній шар – піогенний, вміщує маси творожистого некрозу, гній, слиз, значну кількість мікобактерій туберкульозу. Середній шар складається зі специфічної грануляційної тканини. При несприятливому перебігу туберкульозного процесу грануляції перетворюються у піогенний шар. Грануляції можуть перетворюватись і на фіброзну тканину. Зовнішній шар – фіброзний, що поступово переходить у здорову легеневу тканину. В період загострення туберкульозного процесу навкруги каверни з’являється зона перифокального запалення. Порожнина каверни має в більшості випадків шаровидну чи еліпсоїдну форму, на рентгенограмі вона представлена кільцеподібною тінню. Товщина стінки каверни зумовлена фіброзною капсулою і перифокальним запаленням. Каверна поєднується з бронхом, через який відходить харкотиння. При порушенні дренажної функції бронхів у каверні накопичується рідина., що на рентгенограмі проявляється горизонтальним рівнем.

Свіжа каверна має тонку еластичну сполучнотканинну капсулу з незначним шаром грануляційної тканини. При прогресуванні, у зв'язку з фіброзним процесом стінка каверни деформується, набуває неправильної округлої форми, стовщується — утворюється товстостінна, фіброзна каверна. Надалі стінка може набувати хрящової консистенції.

Навколо старих каверн виявляється вогнищеве обсіменіння, а також звуження легеневого поля за рахунок фіброзу.

Клініка. Більшість хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз спочатку можуть не мати скарг, бо після відокремлення казеозних мас зменшується туберкульозна інтоксикація і настає клінічно задовільний стан. Надалі, при зниженні реактивності організму, відбувається прогресування туберкульозного процесу, що супроводжується збільшенням туберкульозної інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, порушенням функції серцевої і дихальної системи. Фіброзно-кавернозний туберкульоз - кінцевий етап у перебігу прогресуючого деструктивного туберкульозу легень.

При тривалому перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу у хворих під час огляду визначається деформація грудної стінки: западіння над- і підключичних ямок, сплощення половини грудної клітки на боці ураження та її відставання під час дихання. Пальпаторно на боці ураження виявляється посилене голосове тремтіння, оскільки фіброзна тканина має хорошу провідність звуку. Перкуторно над каверною здебільшого спостерігається вко­рочений або притуплений звук: легенева тканина навколо каверни ущільнена фіброзною тканиною, перифокальним запаленням і вогнищевим обсіменінням.

Тільки великі каверни, що прилягають безпосередньо до грудної стінки, або гігантські можуть перкуторно давати тимпанічний звук або коробковий.

Каверни у більшості хворих локалізуються у верхніх відділах легень і тому тут виявляється тупість або вкорочення перкуторного звуку. Аускультативно над кавер­ною може визначатись бронхіальне дихання і обмежена ділянка вологих хрипів. Над старими товстостінними або гігантськими кавернами вдається вислухати амфоричне дихання. Звичайно над каверною вислуховується жорстке або невиразне дихання і фокус дрібнопухирчастих хрипів після покашлювання.

За перебігом фіброзно-кавернозний туберкульоз легень поділяють на три форми:

- Обмежений із відносно стабільним перебігом - характеризується обмеженим фіброзом. При лікуванні процес стабілізується і збільшуються інтервали між загостреннями.

- Прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується зміною загострень і ремісій з короткими або довгими інтервалами між ними. Під час загострень яскраво виражені клінічні симптоми, виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн. Іноді спостерігається повне руйнування легені. У разі неефективного лікування прогресуючий перебіг захворювання завершується розвитком казеозної пневмонії.

- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень із ускладненнями характеризується приєднанням ускладнень (кровохаркання і легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, амілоїдоз, хронічне легеневе серце).

Бронхогенне вогнищеве обсіменіннявідбувається шляхом аспірації мокротиння через бронхи у нижні відділи легень. З каверни через дренуючий бронх мокротиння підходить до біфуркації трахеї і відкашлюється у зв 'язку з рефлекторним кашльовим поштовхом. Але після кашльового поштовху відбувається інтенсивний вдих, під час якого решта мокротиння потрапляє в нижні відділи легень. Внаслідок цього можуть утворюватись вогнища, які, зливаючись, викликають інфільтративну, а іноді аспіраційну пневмонію. Клінічно це виявляється у вигляді спалахів туберкульозного процесу.

Так само у хворого з фіброзно-кавернозною формою туберкульозу може розвинутись ураження бронха, трахеї і так звана спутогенна (від лат. sputum - мокротиння) форма туберкульозу гортані. До застосування антимікобактеріальної терапії туберкульоз гортані був частим і тяжким ускладненням фіброзно-кавернозного туберкульозу. Тепер ця форма зустрічається досить рідко і добре піддається лікуванню.

При бактеріоскопічному дослідженні мокротиння у більшості хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз виявляються КСБ.

При дослідженні крові виявляється нормальна кількість гемоглобіну та еритроцитів, і тільки у випадках виснаження або кровохаркання можуть бути ознаки гіпохромної анемії.

Як правило, характерно підвищення ШОЕ і нормальна кількість лейкоцитів, а при загостренні процесу спостерігається незначний лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво, У сечі зміни (білок, гіалінові циліндри) визначаються у випадках амілоїдозу або туберкульозу нирок.

Лікування. Антимікобактеріальну терапію хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз (згідно з ІV категорією, з урахуванням чутливості ПТП до МБТ) слід поєднувати із хірургічним лікуванням, яке застосовують як при однобічних, так і при двобічних процесах.

Наслідки. Ефективність лікування: виліковування відбувається лише у 12 – 15% хворих, а припинення бактеріовиділення лише у 60 – 65% хворих.

Відносно сприятливий: а) загоєння відкрито негативним синдромом - на місці каверни утворюється кістоподібна порожнина (" санована каверна"). За даними А. І. Струкова, така каверна свідчить про перехід процесу у менш активну форму, але не в анатомічне загоєння;

б) утворення " псевдотуберкульоми" - виникає при закритті просвіту дренуючого бронха. Каверна заповнюється казеозними масами.

Несприятливий. При прогресуванні процесу утворюються нові каверни, наростають фіброзні зміни у легеневій тканині і деформація бронхів та судин. У хворих виникають ускладнення, формується хронічне легеневе серце.