I. Организационно-методические подходы к веденению новорожденных

С РДС

В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомагательные учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой неонатальной помощи могут быть разделены на три группы:

- учреждения первого уровня, в задачу которых входит профилактика, прогнозирование и распознавание угрожающих новорожденному ребенку состояний; оказание комплекса первичной и реанимационной помощи в момент рождения или при остром возникновении неотложных состояний в периоде новорожденности; проведение в течении нескольких часов - нескольких суток интенсивной (посиндромной) терапии; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей со стабильными функциями дыхания и кровообращения, если их масса превышает 2000 грамм.

- учреждения второго уровня, в задачу которых, помимо перечисленных выше, входит проведение этиотропной, патогенетической и интенсивной терапии новорожденных при любой патологии, за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей с массой тела более 1250 грамм.

- учреждения третьего уровня, в задачу которых входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела детей при рождении.

К учреждениям 1-го уровня в настоящее время могут быть отнесены большинство физиологических и часть специализированных родильных домов и акушерских отделений, а также палаты новорожденных при небольших педиатрических стационарах.

К учреждениям 2-го уровня могут быть отнесены специализированные родильные дома, располагающие отделением реанимации новорожденных; а также, стационары для новорожденных при детских больницах, имеющие в своем составе палаты (блоки) реанимации и интенсивной терапии.

К учреждениям 3-го уровня могут быть отнесены перинатальные центры, располагающие, помимо соответствующих диагностических служб, отделениями реанимации новорожденных и вторыми этапами выхаживания недоношенных детей; а также неонатальные центры при крупных (многопрофильных) детских больницах.

С целью осуществления этапности помощи новорожденным

детям, органы здравоохранения территориально-административных образований, имеющие в своем подчинении учреждения всех уровней, должны выделять специальные транспортные средства для быстрого (при необходимости) перевода новорожденных из учреждений более низкого уровня в учреждения более высокого уровня неонатальной помощи. Специальный (неонатальный) транспорт целесообразно передавать в оперативное подчинение учреждениям 3-го уровня, в составе которых должны быть организованы выездные бригады реанимации новорожденных.

Применительно к респираторному дистресс синдрому новорожденных:

- в задачи учреждений 1-го уровня входит выявление новорожденных высокого риска, распознавание РДС на ранней стадии его развития, проведение стандартной поддерживающей и кислородной терапии при легком и средне-тяжелом течении РДС, своевременный перевод ребенка на постоянное дыхание под положительным давлением (ППД) или исскуственную вентиляцию легких (ИВЛ) при возникновении тяжелого РДС и вызов на себя выездной бригады реанимации новорожденных.

- в задачи учреждений 2-го уровня, помимо вышеизложенных, входит оптимизация и проведение ИВЛ на протяжении всего периода заболевания, интенсивная и поддерживающая терапия, лечение всех видов осложнений РДС, за исключением состояний требующих хирургического вмешательства.

- в задачи учреждений 3-го уровня, помимо вышеизложенных, входит лечение осложнений РДС, требующих хирургического вмешательства, а также реабилитация больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД). Учитывая, что на базе учреждений 3-го уровня располагаются выездные бригады реанимации новорожденных, к задачам данных учреждений следует отнести организацию и оказание оперативной помощи учреждениям 1-го и 2-го уровней, включающей, в зависимости от ситуации, проведение консультативно-диагностической и лечебной помощи на месте или транспортировку новорожденного в учреждение более высокого уровня.

Для успешного решения поставленных задач любое из учреждений здравоохранения, оказывающих помощь новорожденным детям должно располагать необходимым минимумом медицинского оборудования для диагностики и лечения РДС, перечень которого зависит от уровня учреждения.

Учреждения 1-го уровня должны располагать не менее чем двумя местами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Каждое из реанимационных мест в учреждении 1-го уровня должно располагать следующим минимальным набором медицинского оборудования и медикаментов:

- Оборудование для согревания ребенка:

* Источник лучистого тепла (отдельный или в составе реанимационного стола) / Кювез / Кроватка с подогревом

-Оборудование для отсасывания:

* Баллончик (или катетер De Lee)

* Катетеры для отсасывания 5Fr (или 6Fr), 8Fr и 10Fr (Отечественные №№ 6, 8, 10)

* Желудочные зонды № 8

* Тройники

* Электроотсос (или механический отсос)

- Оборудование для оксигенотерапии, ППД и ИВЛ:

* Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода типа " Staxel")

* Ротаметр

* Увлажнитель типа " Fisher & Paykel"

* Соединительные кислородные трубки

* Лицевые маски двух размеров

* Кислородная палатка

* Саморасправляющийся мешок (" Ambu", " Penlon", " Laerdal", " Blue Cross" и т.п.)

* Оральные воздуховоды

* Комплект для проведения ППД или банка Боброва

* Аппарат для механической ИВЛ (тайм-циклический респиратор любого типа):

- Оборудование для интубации трахеи:

* Ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных) и № 1 (для доношенных)

* Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа

* Эндотрахеальные трубки размером 2.5, 3.0, 3.5, 4.0

* Проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки (не обязательно)

- Медикаменты.

* Адреналина гидрохлорид 1: 10000

* Альбумин 5%

* Антибиотики:

Полусинтетические пенициллины или цефалоспорины 1-го или 2-го поколения; аминогликозиды 2 или 3 поколения

* Изотонический раствор натрия хлорида

* Раствор глюкозы 10%

* Гидрокарбонат натрия 4%

* Стерильная вода для инъекций

* Седативные препараты: ГОМК или седуксен (реланиум) и сернокислая магнезия.

* Глюконат кальция 10%

- Инструментарий для введения медикаментов.

* Шприцы объемом 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, 50 мл

* Иглы; иглы-бабочки 25G, 24G, 21G, 18G

* Пупочные катетеры:

- импортные - №№ 3.5-4Fr, 5-6Fr

- отечественные - №№ 6, 8

* Спиртовые тампоны

* Шприцевой насос с соединительными трубками

- Прочее.

* Часы с секундной стрелкой

* Стерильные перчатки

* Сухие стерильные пеленки

* Хирургические пинцеты, скальпель, ножницы

* Лейкопластырь шириной 1.0 -1.5 см

* Фонендоскоп

* Весы

* Пульсоксиметр или монитор для чрезкожного измерения рО₂

* Монитор артериального давления (желательно)

- Для контроля за адекватностью проводимой терапии должны быть

доступны следующие лабораторные методы:

* Нв/Ht

* Подсчет лейкоцитов периферической крови

* Определение уровня глюкозы крови

* Определение уровня общего билирубина крови

* Определение времени свертывания крови и времени кровотечения

Для успешного решения поставленных задач учреждения 2-го уровня должны располагать не менее, чем 6 местами реанимации и интенсивной терапии новорожденных; каждое из реанимационных мест в учреждении 2-го уровня, дополнительно к вышеперечисленному, должно располагать:

- катетерами для катетеризации периферических вен

- катетерами или системами для катетеризации центральных вен («линиями») различных типов

- системами для плеврального дренажа

- антибиотиками резерва (цефалоспорины 3-го поколения, аминогликозиды 3-го поколения, ванкомицин) и противогрибковыми препаратами (нистатин, низорал)

- специфическими иммуноглобулинами

- препаратами для полного парентерального питания

- кардиотоническими препаратами (допамин, добутрекс)

- миорелаксантами (ардуан, абракуриум) и наркотическими анальгетиками (промедол, морфин)

- тайм-циклическим респиратором с постоянной циркуляцией газа в дыхательном контуре

- резервным увлажнителем и дыхательным контуром

- полифункциональным монитором (ЭКГ, ЧД, SaO₂, АД, T(C), желательна капнография)

- желательным является наличие в резерве синтетического сурфактанта «Exosurf Neonatal» для лечения детей с тяжелым РДС, плохо поддающихся принудительной вентиляции.

Терапия должна проводиться под контролем R-графии, эхокардиографии, коагулограммы, КОС и основных параметров белкового, жирового и углеводного обмена; дожен быть обеспечен микробиологический мониторинг за колонизацией кожи и слизистых оболочек. Отделение реанимации новорожденных 2-го уровня должно располагать УЗ-сканером с возможностью двухмерной эхографии.

Необходимо добиваться, чтобы штатное расписание отделений 2-го уровня приближалось к соотношениям:

м /сестра: больной -- 1: 2

врач: больной -- 1: 4

Для успешного решения поставленных задач учреждения 3-го уровня должны располагать не менее, чем 12 местами реанимации и интенсивной терапии; каждое реанимационное место в учреждении 3-го уровня, дополнительно к вышеперечисленному, должно располагать:

- синтетическим сурфактантом «Exosurf Neonatal»

- поливалентными иммуноглобулинами для внутривенного введения

- препаратами донорской крови

- антибиотиками крайнего резерва

- на 3-6 мест реанимации должен приходиться один респиратор с

тригерной системой вентиляции

- на 6-9 мест реанимации должен приходиться один

высокочастотный респиратор осцилляторного типа.

Терапия должна проводиться под динамическим контролем R-графии, эхокардиографии с доплерометрией, развернутого биохимического, иммунохимического и бактериологического анализа крови.

Целесообразным является организация при учреждении 3-го уровня собственной службы переливания крови.

Машина выездной бригады реанимации новорожденных должна быть оснащена оборудованием, соответствующим оснащению реанимационного места 2-го уровня

Необходимо добиваться, чтобы штатное расписание отделений 3-го уровня приближалось к соотношениям:

м/сестра: больной -- 1: 1

врач: больной -- 1: 3