Дренажные положения, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, туалет эндотрахеальной трубки

Положение на спине с небольшим (толщиной приблизительно 2 см) валиком под плечами и слегка разогнутой шеей, обеспечивающее оптимальную форму дыхательных путей и максимальную свободу для экскурсии грудной клетки, не должно быть единственным на всем протяжении периода аппаратной ИВЛ. В этом случае в результате действия силы тяжести кровь будет застаиваться в задненижних отделах легких, приводя к ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений, нарушению дренирования мокроты, интерстициальному отеку и возникновению благоприятных условий для развития пневмонии. Если к этому добавить риск образования пролежней и адипонекроза, что происходит очень быстро у наиболее тяжелых новорожденных с нарушениями микроциркуляции и отеками подкожно-жировой клетчатки, становится ясно, насколько важное значение в процессе продленой ИВЛ имеет регулярная смена положения тела и придание ребенку дренажных положений.

К дренажным положениям можно отнести положение на животе, на правом или левом боку. При этом не следует опускать головной конец матрасика, особенно у детей с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, так как это может способствовать нарастанию отека мозга. Целесообразнее использовать небольшую подушечку или скрученный из пеленки валик, которые можно подкладывать под область таза (в положении на боку или животе) или поясницу (в положении на спине). При этом нужно придерживаться следующего правила: участок легкого, который Вы хотите дренировать (за исключением медиального базального сегмента), должен располагаться сверху, а сегмент трахеобронхиального дерева, дренирующий этот участок, - снизу и вертикально. В этом случае мокрота будет транспортироваться из бронхиол и мелких бронхов в более крупные под действием двух сил - воздушного потока и силы тяжести. Длительность пребывания в том или ином дренажном положении зависит от состояния ребенка и конкретных изменений в легких (локализации ателектазов, очагов инфильтрации и т.п.). Так как смена положения тела, особенно у наиболее тяжелых и нестабильных больных, может сопровождаться изменениями газового состава крови, идеальным контролем за выбором оптимального дренажного положения является неинвазивный мониторинг оксигенации и вентиляции.

Не следует также забывать о том, что в ряде ситуаций требуется придать ребенку специальное положение, не связанное с необходимостью дренирования того или иного бронхо-легочного сегмента. Например, при односторонней интерстициальной эмфиземе легких или одностороннем пневмотораксе новорожденному необходимо придать положение на больном боку с целью создания там избыточного давления, под действием которого ускорится эвакуация воздуха из интерстициального пространства или плевральной полости.

Наряду с приданием ребенку дренажных положений и регулярной их сменой перед туалетом эндотрахеальной трубки принято выполнять перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. Так как и та, и другая процедуры могут вызвать резкие колебания артериального давления и газового состава крови с развитием гипоксемии и гиперкапнии, а следовательно увеличить риск развития ПВК у больных с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока, их следует выполнять только по показаниям (!).

Показаниями к вибрационному массажу, перкуссии грудной клетки и туалету эндотрахеальной трубки являются:

- появление явного отделяемого из трубки в покое или на фоне кашлевых толчков,

- десинхронизация ребенка с респиратором с появлением затрудненного вдоха,

- внезапное появление цианоза в сочетании с резким ослаблением или исчезновением дыхания с обеих или одной из сторон грудной клетки (после исключения пневмоторакса),

- ухудшение аускультативной картины в легких за счет появления или нарастания проводных хрипов и ослабления дыхания,

- ухудшение газового состава крови по данным неинвазивных мониторов или результатов лабораторных исследований (появление гиперкапнии без гипоксемии при частичной обструкции, гиперкапнии с гипоксемией - при полной обтурации эндотрахеальной трубки).

Процедуру должен выполнять обученный персонал, если есть возможность - в составе 2-х человек, аккуратно и бережно, желательно под контролем tcp0₂ или Sa0₂. При этом к слизистой дыхательных путей следует относиться так же, как к открытой операционной ране, минимизируя ее травмирование и строго соблюдая стерильность.

Для проведения туалета эндотрахеальной трубки необходимо приготовить:

1. отсос

2. стерильный тройник

3. стерильный катетер 5Fr, 6.5Fr или 8Fr в зависимости от размера эндотрахеальной трубки (см. ниже)

4. стерильные перчатки

5. шприц 1 мл

6. стерильный физиологический раствор

Сначала нужно выполнить вибрационный, затем перкуссионный массаж грудной клетки. При проведении вибрационного массажа мокрота транспортируется из самых мелких дыхательных путей в более крупные. Вибрационный массаж осуществляют только в фазу выдоха либо с помощью пальцев расслабленной кисти, либо с помощью механических устройств (вибромассажера или электрической зубной щетки) по направлению от подмышечных впадин к срединной линии. Длительность процедуры определяется переносимостью ее ребенком.

Для транспорта мокроты из сегментарных в долевые и главные бронхи после завершения вибрационного массажа выполняют перкуссию грудной клетки. Перкуссию выполняют либо непосредственно кончиками пальцев, либо надетой на указательный или средний палец лицевой маской самого маленького размера с мягким обтуратором. Перкутируют преимущественно ту область грудной клетки, которая соответствует бронхо-легочному сегменту, нуждающемуся в дренировании. Перкуссию выполняют очень бережно, лучше под контролем Sa0₂ или tcP0₂. Ее длительность не должна превышать 1-2-х минут. Новорожденным с массой тела менее 1200г, а также детям с любой массой тела, находящимся в остром периоде тяжелого гипоксически-ишемического поражения ЦНС, перкуссионный массаж грудной клетки лучше вообще не проводить в связи с высоким риском развития ПВК.

После выполнения вибрационного и перкуссионного массажа грудной клетки приступают к туалету эндотрахеальной трубки. Так как в момент туалета трубки Pa0₂ может снижаться на 20-80 мм рт.ст., за 2-3 минуты до начала процедуры необходимо на 10-30% увеличить концентрацию кислорода в газовой смеси. Предварительную ручную вентиляцию мешком 100% кислородом проводить не обязательно, так как с одной стороны, при правильном и быстром выполнении санации трубки pC02 существенно измениться не успевает, а с другой стороны, эта процедура требует наличия рядом с каждым инкубатором или ОРС дополнительного источника кислорода, мешка наркозного аппарата или саморасправляющегося мешка, что доступно отнюдь не во всех отделениях и палатах интенсивной терапии новорожденных. Кроме того, ручная вентиляция может " сбить" ребенка с ритма аппаратного дыхания, к которому он привык и с которым синхронен, и тем самым создать дополнительные проблемы. Но если все-таки обстоятельства требуют проведения гипервентиляции до и после эндотрахеальной санации, ее можно выполнить с помощью кнопки " ручной вентиляции", имеющейся на всех современных респираторах.

Для безопасного и атравматичного туалета трубки принципиальное значение имеет выбор необходимого размера катетера, степень разрежения при аспирации и длительность процедуры.

При выборе размера катетера для аспирации следует придерживаться правила, согласно которому наружный диаметр катетера не должен превышать 2/3 внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки. Можно также воспользоваться рекомендациями, данными в таблице №5

Таблица № 5