Тактика применения НПВП при наличии риска гастроэнтерологических и кардиоваскулярных осложнений

Не теряет актуальности местная терапия НПВП в виде мазей, кремов, гелей. При этом после накожного применения препарат проникает в область воспаления (капсулу сустава и синовиальную жидкость и т.д.), при этом уровень препарата в плазме в десятки раз ниже, чем при приеме внутрь.

Таким образом, можно сформулировать следующие основные положения применения НПВП при РА:

ü Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически. Однако при РА следует отдавать предпочтение НПВП, обладающим более выраженным противовоспалительным действием (например, диклофенак натрия). Поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента.

ü Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП, обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

ü Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий период полувыведения, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.

ü Принцип монотерапии. Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина)

ü Необходимо учитывать противопоказания к применению НПВП (язвенная болезнь, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость НПВП в анамнезе)

ü При выборе НПВП необходимо принимать во внимание: безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов), наличие сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами, принимаемыми пациентом, стоимость.

ü Все НПВП чаще вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы.

ü Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение желудочно-кишечного тракта, чем стандартные НПВП.

ü При наличии в анамнезе тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепрозол) или мизопростола.

ü У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 (табл. 12).

ü Пациентам, имеющим кардиоваскулярные факторы риска, на фоне приема НПВП (независимо от их селективности) необходимо назначать низкие дозы аспирина (табл. 12).

ü До окончательного решения вопроса о кардиоваскулярной безопасности лечения селективными ингибиторами ЦОГ-2 назначать их с особой осторожностью пациентам, имеющим риск кардиоваскулярных осложнений, проводить тщательный мониторинг кардиоваскулярных осложнений (особенного артериальной гипертензии), не превышать рекомендуемые дозы.

Несмотря на значительный выбор НПВП достичь стойкого удовлетворительного результата в лечении РА по-прежнему удается нечасто. НПВП были и остаются частью симптоматической терапии РА, они не способны привести к ремиссии или хотя бы замедлить прогрессирование заболевания. Вместе с тем, облегчение, приносимое НПВП, настолько значимо для больных РА, что ни один из них не может обойтись и дня без их приема.

Как самостоятельный вид лечения НПВП при РА могут применяться в случае недостоверного диагноза в начале болезни. Как «актуальная терапия» НПВП могут применяться в сочетании с любыми базисными препаратами.