Anamnesis VItae

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ А. И. ЕВДОКИМОВА

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Заведующий кафедрой: член-корр. РАН, профессор, д.м.н., Маев И.В.

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Ульянкина Елена Викторовна

История болезни

Сорокина Владимира Васильевича

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основные заболевания:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Куратор: студентка 4 курса 419 группы

лечебного факультета (вечернего отделения)

Мещерская Екатерина Алексеевна

Дата курации: 05.05.2016

Москва 2016

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Сорокин Владимир Васильевич

Возраст: 59 лет (дата рождения – 11.09.1959г)

Семейное положение: женат

Образование: высшее

Профессия, должность, место работы: экономист

Место жительства: г.Москва, ул. пр.Андропова д. 10 кв.120

Время поступления в клинику: 24.04.2016г в 10.00

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная предъявляет жалобы на:

• боль в правой половине грудной клетки, усиливающееся при дыхании, невозможность вдохнуть полной грудью;
• периодический кашель с выделением мокроты со сгустками алой крови;
• повышение температуры до субфебрильных цифр, слабость.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 20.04.16г, когда появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании и ощущение невозможности вдохнуть полной грудью. Пациент обратился в частную клинику, где его осмотрел терапевт. По результатам опроса и осмотра поставлен диагноз «Межрёберная невралгия», сделана новокаиновая межрёберная блокада. Пациент в удовлетворительном состоянии отправлен домой.

23.04.2016г присоединился кашель, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Пациент обратился в районную поликлинику. Терапевтом назначено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Выявлена инфильтрация в S₄ правого лёгкого. Назначена антибактериальная терапия (роцериф 2г/сут), муколитики, НПВС.

24.04.2016г утром появилась мокрота со сгустками алой крови. Пациент обратился в приёмное отделение МКНЦ, после осмотра дежурным врачом госпитализирован в отделение пульмонологии.

ANAMNESIS VITAE

Родился 11.09.1959г. в г. Москве. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В 7 лет пошёл в школу, учился хорошо. После окончания школы поступил ВУЗ на экономический факультет. В 1981г закончил ВУЗ и пошёл работать по полученой специальности. В 1986г женился.

Образование: высшее

Семейно-половой анамнез: половая жизнь с 15 лет, с частой сменой половых партнёров, с использованием средств контрацепции. В 27 лет женился. Имеет 2 детей. Дети здоровы.

Трудовой анамнез: с 1981г работает в компании «Главмонтажстрой» экономистом. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенический условия в быту удовлетворительные. Больной проживает в высотном панельном доме, с женой и двумя детьми в 2х комнатной квартире с центральным водоснабжением и раздельным санузлом. Климат умеренно-континентальный. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

Питание: во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном соотношениях. Пристрастия: перчёное.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте переболел корью. Перенесение травм, ранений, инфекционных заболеваний, венерических болезней, туберкулёза, желтухи, переливание крови или кровезаменителей, парентеральное питание – отрицает.

Операции: ваготомия по поводу прободения язвы двенадцатиперстной кишки около 20 лет назад; 06.04.16г выполнена артроскопическая резекция тела заднего рога внутреннего мениска.

Аллергологический анамнез: появление риноконъюктивита на книжную пыль, шерсть животных, пыльцу растений.

Страховой анамнез: больничный лист не оформлял.

Наследственность: у матери – аритмия, преддеабетическое состояние; у отца – варикозное расширение вен, смерть от сердечного приступа.Наличие у других ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, наличие в анамнезе туберкулёза и сифилиса – отрицает.