Направление на госпитализацию. Порядок направления на госпитализацию (нужный код обвести)

Порядок направления на госпитализацию (нужный код обвести)

1- планово из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения);

2 – перевод из стационара;

6 – в неотложном порядке из амбулаторно-клинического учреждения (подразделения), дневного стационара.

(Направление заполняется разборчиво и вклеивается в карту стационарного больного при госпитализации; в случае отказа от госпитализации направление вклеивается в карту амбулаторного больного)

МУ, направившее на госпитализацию

КОД наименование

Амбулаторно-поликлиническое подразделение (отделение стационара)

КОД наименование

Дата направления

ФИО пациента

Страховой полис

Цель госпитализации: уточнение Ds, оперативное лечение, коррекция терапии__________________________________________________________

Направительный диагноз____________________________________________

__________________________________________________________________

МКБ-10

Жалобы, краткий анамнез заболевания _______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные амбулаторного обследования _______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО врача (код)_________________________ Подпись___________________

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Минздрава России

от 07.08.1998 г.

№241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К ФОРМЕ №106/у-98 СЕРИЯ М-45 №

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№ _____)

1. Фамилия, имя, отчество умершего _______________________________________________________
2. Возраст ____________________ 3. Дата смерти ___________________________________________

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число___, месяц ____, год _______, число месяцев ______ и дней жизни ___________

5. Место рождения ________________________________________________________________________

(наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________________________

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти _______________________________

Подпись получателя _____________________

Линия отреза

……………………………………………………………………………………………………………………..

Министерство здравоохранения Российской Федерации Код формы по ОКУД

Наименование учреждения Медицинская документация

_____________________________________________ форма №106/у-98

Ф.И.О. частнопрактикующего врача ______________ от 07.08.98 г. №241

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

Серия М-45

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____№ _____)

Дата выдачи «__» ______ ______ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего________________________________________________________
2. Пол: мужской-1, женский-2.
3. Дата рождения: год _________, месяц ___________, число ___________
4. Дата смерти: год _______, месяц ___________, число ___________
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный-1, недоношенный-2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении ______грамм-1

число месяцев __ и дней жизни __-2, каким по счёту был ребёнок у матери __-3, возраст матери __-4

1. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) ____________

___________ район _______________ город-1, село-2 _______________________________________

улица __________________________ дом _________________ кв ____________________

1. Место смерти (республика, область, край) __________________ район _________________________

город-1, село-2_________________________________________________________________________

1. Смерть последовала в стационаре-1, дома-2, в др. месте-3
2. Национальность умершего _____________________________________________________________
3. Семейное положение: состоял(а) в браке-1,. никогда не состоял(а) вбраке-2, вдов(а)-3, разведен(а)-4, неизвестно-5
4. Образование: высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее общее-4, неполное среднее-5, начальное и ниже-6, неизвестно-7
5. Где и кем работал умерший ______________________________________________________________
6. Смерть произошла: от заболевания-1, несчастного случая, не связанного с производством-2, несчастного случая, связанного с производством-3, убийства-4, самоубийства-5, род смерти не установлен-6
7. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления):

год____, месяц ______, число__________

При несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая-1, уличная (кроме транспортной)-2, дорожно-транспортная-3, школьная-4, спортивная-5, прочие-6 место и обстоятельства, при которых произошла травма, отравление) _____________________________________

8. Причина смерти

I. а)______________________________________________________________________________________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б) _____________________________________________________________________________________

патологические состояния, которые привели

к возникновению вышеуказанной причины

в) ______________________________________________________________________________________

основная причина смерти указывается последней

г) ______________________________________________________________________________________

внешние причины при травмах и отравлениях

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или её ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины)-1, в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней)-2

…………………………………………….Линия отреза……………………………………………………………..

1. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть-1, врачом, лечившим умершего-2, фельдшером-3, патологоанатомом-4, судебно-медицинским экспертом-5
2. Я, врач (фельдшер) _____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

должность ____________________________________________________________________________

Удостоверяю, что на основании осмотра трупа-1, записей в медицинской документации-2, предшествующего наблюдения за больным-3, вскрытия-4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти

I. а)______________________________________________________________________________________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б) _____________________________________________________________________________________

патологические состояния, которые привели

к возникновению вышеуказанной причины

в) ______________________________________________________________________________________

основная причина смерти указывается последней

г) ______________________________________________________________________________________

внешние причины при травмах и отравлениях

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или её ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины)-1, в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней)-2

____________________________________________________________________________________________________________________

Печать Подпись

учреждения здравоохранения выдавшего

или частнопрактикующего свидетельство

врача о смерти

_____________________________________________________________________________________________

Заполняется в органе ЗАГС

Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти

«___» _______ ________ г. подпись врача __________________