Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
II. Лист нетрудоспособности
|
|
Лист нетрудоспособности Серия 34433 №098721
Первичный – продолжение
Петров Петр Петрович Мудров.Д.Д.
(ФИО нетрудоспособного) фамилия врача
г. Екатеринбург, Юности 12, кв. 28 № истории болезни 1207
(домашний адрес)
ООО «ИНСИС»
(место работы – наименование учреждения)
Выдан 12.02. 2007 г.
(расписка получателя)
(линия отреза)
Листок нетрудоспособности Серия 34433 №098721
Первичный – продолжение листка № М.П.
(соответствующее подчеркнуть) печать ЛПУ
Выдан 12.02. 2007 г.
Муж. Жен. Петров Петр Петрович 45
(подчеркнуть) (ФИО нетрудоспособного) (возраст-полных лет)
ООО «ИНСИС»
(место работы – наименование учреждения или предприятия)
| Диагноз: Артериальная гипертония II ст., II ст. ХСН 0 ФК | Заключительный диагноз: Артериальная гипертония II ст., II ст. ХСН 0 ФК |
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, сан.-кур. лечение, дородовый или послеродовый отпуск)
заболевание
(при отпуске по родам указать дату родов; при отпуске по уходу указать возраст больного и диагноз; при отпуске по карантину указать название заболевания, вызвавшего карантин; при сан.-кур. лечении указать даты начала и окончания срока путевки)
Режим: Отметки о нарушении режима:
амбулаторный нет. Мудров Д.Д.
Подпись врача
| Находился в стационаре С ПО Перевести временно на другую работу С ----------------------200 г. ПО ---------------------------200 г. Подпись главного врача: | Направлен на ВТЭК------------------------------------200 г. Подпись врача Освидетельствован на ВТЭК---------------------200 г. Заключение ВТЭК: Печать ВТЭК Подпись председателя м.п. |
Освобождение от работы:
| С какого числа | По какое число включительно | Должность и фамилия врача | Подпись врача |
| 10.02.2007 г. | двенадцатое февраля | терапевт Мудров | |
| 12.02.2007 г. | семнадцатое февраля | терапевт Мудров | |
(число и месяц) (прописью число и месяц)
Приступить к работе с восемнадцатого февраля врач-терапевт Мудров
(прописью число и месяц) (должность, фамилия и подпись врача)
Выдан новый лист (продолжение)
печать ЛПУ М.П.
ОШИБКИ при заполнении листка нетрудоспособности:
1. Отсутствует роспись больного о получении листка нетрудоспособности.
2. Категорически запрещается указывать диагноз в листе нетрудоспособности – это является врачебной тайной.
3. В графе «освобождение от работы» дважды дублируется число двенадцатое февраля. Вторая строка должна начинаться с 13.02.2007 г.
III. Вступительный эпикриз на диспансерного больного:
10.10.2007 г.
Фамилия, имя, отчество: Петров Петр Петрович
Возраст: 45 лет
Жалобы на момент осмотра жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания Считает себя больным с 2005 г., когда впервые на профосмотре выявили повышение АД до 160/95 мм рт.ст. Повышение АД субъективно не ощущал, АД не контролировал, при эпизодических измерениях АД было на уровне 120-165/80-95 мм рт ст. Гипотензивной терапии не получал. В феврале 2007г. перенес гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией, после чего придерживался постоянной терапии конкором (5 мг/сут), диротоном (10 мг/сут). В связи с гипехолестеринемией получает вазилип (10 мг/сут). На фоне проводимой терапии достигнуты целевые цифры АД (120-130/80-85 мм рт.ст.) и целевые цифры липидного обмена (ОХС=4, 2 ммоль/л; ХС ЛПНП=2, 1 ммоль/л). В феврале 2007 г проведены исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование (глюкоза, креатинин, калий), исследование ТТГ и СТ4, флюорография – в пределах нормы. По ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС=78 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. УЗИ сердца – диффузная гипертрофия миокарда левого желудочка (ТМЖП=1, 2 мм; ТЗЛЖ= 1, 2 мм), диастолическая дисфункция левого желудочка. Осмотрен окулистом, неврологом. В июне 2007 г. выполнено исследование липидного спектра, АЛТ/АСТ, КФК – показатели в пределах нормы.
Анамнез жизни (описан выше). Дополняется профессионально-экспертным анамнезом. За последние 12 месяцев находился на больничном листе 8 дней (10.12.2007 – 17.02.2007) по поводу АГ II cт., IIст. Гипертонического криза, осложненного острой гипертонической энцефалопатией. ХСН 0 ФК.
Данные объективного осмотра (порядок описания приведен выше).
Клинический диагноз: Артериальная гипертония IIстепени, IIстадии, риск – 3, ХСН – 0 ФК. Гиперхолестеринемия.
План диспансерного наблюдения:
1. Контроль АД и ЧСС, ведение дневника
2. Общий анализ крови – 1 раз в год (февраль)
3. Общий анализ мочи – 1 раз в год (февраль)
4. Определениекреатинина, глюкозы, липидного спектра (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) – 1 раз в год (февраль)
5. ЭКГ – 1 раз в год (февраль)
6. Флюорография – 1 раз в год (февраль)
7. Осмотр терапевта – 1 раз в год (февраль)
8. Осмотр окулиста –1 раз в год (февраль)
9. Осмотр невролога – 2 раза в год в течение первого года (февраль, октябрь)
10. УЗИ сердца и почек– по показаниям.
План реабилитации:
1. Диета с ограничением поваренной соли и тугоплавких жиров, отказ от курения
2. Гипотензивная терапия (конкор 5 мг, диротон 10 мг в сутки)
3. Гиполипидемическаятерапия (вазилип 10 мг в сутки)
4. Санаторно-курортное лечение – 1 раз в год в санаториях кардиологического профиля
5. Нормализация режима труда и отдыха, ЛФК
6. Вакцинопрофилактикапо календарю прививок (противогриппозная вакцина).
Следующая явка февраль 2008 г.
ОШИБКИ:
Принципиальных ошибок нет, за исключением того, что план диспансерного наблюдения расписывается для конкретного пациента, и, следовательно, запись «УЗИ сердца и почек – по показаниям» неточна. Следует уточнить необходимость данных методов исследования и либо внести, либо исключить их из плана.