Направление на медико-социальную экспертизу

Дата выдачи: 12 сентября 2009 г.

1. ФИО Петров Петр Петрович

2. Дата рождения 12.06.1962 Пол мужской

3. Адрес Ектаринбург, ул. Юности 12-28.

4. Инвалид - гр.

5. Место работы ООО «ИНСИС»

6. Адрес места работы Екатеринбург, ул. Песочная, 34-а

1. Профессия инженер 8. Должность системный администратор

9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с 10.02.2007

10. История настоящего заболевания Артериальная гипертония выявлена в 2005 г. Регулярную терапию (иАПФ, бета-блокаторы, статины) получал только с 2007г., на фоне чего достигнуты целевые цифры АД и показателей липидного обмена. 28.01.08 г. по поводу ИБС, впервые возникшей стенокардии проведена коронароангиографи, балонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии (стеноз 95%) с достижением оптимального ангиографического результата. К терапии подключен плавикс 75 мг/сутки, аспирин 100 мг/сутки. С июня 2008 г. самостоятельно отменил антиагрегантную и гиполипидемическую терапию. С ноября 2008 г. ангинозные приступы, соответствующие ИБС, стенокардии напряжения I ФК. 30.05.2008 г. – острый инфаркт миокарда с Q переднее-перегородочный, области верхушки и боковой стенки. В связи с поздним обращением (через 12 часов после начала приступа), несмотря на проводимое лечение: тромболизис и стентирование устья левой коронарной артерии (30.05.2008), а также постоянный прием аспирина, плавикса, иАПФ, диуретиков, карведилола, статинов у пациента сохраняется низкая фракция выброса (ФВ= 34%) и ХСН III ФК (по NYHA).

11. Результаты проведенных реабилитационных мероприятий отсутствие ангинозных приступов, уменьшение степени ХСН до III ФК, урежение ритма до нормосистолии, достижение целевых показателей АД и липидного обмена.

12. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 мес.)

13. Наименование профессии и условия работы за последний год: системный администратор, психическое напряжение

14. Состояние больного при направлении на МСЭ (данные объективного исследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей)

Терапевт: жалобы на инспираторную одышку при минимальных физических нагрузках, отеки нижних конечностей, слабость, сердцебиение. Объективно: состояние средней тяжести, акроцианоз, отеки до средних третей голеней. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечна ясистема – без особенностей. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту. Верхушечный толчок в V межреберье, по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный трехчленный, систолический шум до 1/3 систолы на аорте. АД=98/62 мм рт.ст., ЧСС=78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень 13 (3)´ 12´ 10 см, селезенку не пальпирую. Симптом поколачивания безболезненный. Физиологические отправления – без особенностей.

Кардиохирург (27.08.2009 г.) – кардиохирургическое вмешательство не показано.

Осмотр: невролога, хирурга, окулиста, оториноларинголога.

15. Рентгенологические исследования: рентгенография органов грудной клетки (14.08.2009) – Очаговых теней не обнаружено. Синусы свободны. Расширение тени сердца влево.

16. Лабораторные исследования:

ОАК (07.09.09) г.: Er =4, 1´ 1012/л, Hb = 124 г/л, Lc = 5.6´ 109/л (п=1%, с=68%, л=29%, м=2%), СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ (07.09.09 г.): соломенно-желтая, кислая, 1008, сахар, белок – не обнаружены, Lc=1-2 в п/зр.

Биохимический анализ (07.09.2009 г.): сахар = 3, 8 ммоль/л, ОХС = 4, 0 ммоль/л, ЛПНП= 2, 5 ммоль/л, триглицериды = 1, 7 ммоль/л, креатинин 125 ммоль/л, АЛТ=0, 34, АСТ=0, 40; ПТИ=93%.

17. Дополнительные методы исследования

ЭХО-КГ (28.06.2009): гипертрофия левого желудочка (ТМЖП= 1, 2 мм, ТЗЛЖ=1, 2 мм), дилатация левых камер сердца (КДР=6, 1 см, левое предсердие=4, 6 см), гипокинезия передней и боковой стенок, акинезия апикального сегмента, снижена сократительная способность (ФВ=34%), диастолическая дисфункция (E< A).

ЭКГ (07.09.2009): ритм синусовый 82 в минуту, рубцовые изменения по передне-перегородочной, верхушечной области с переходом на боковую стенку левого желудочка.

18. Диагноз при направлении на МСЭ

Основное заболевание (клиническая характеристика по принятой МКБ) ИБС. ПИКС с зубцом Q от 30.05.2009 г., по передне-перегородочной, верхушечной области с переходом на боковую стенку левого желудочка.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония II ст, III стадии, риск – 4.

Осложнения: ХСН III ФК (по NYHA), II Б стадия

18.1 Нарушение основных функций организма (согласно принятой Классификации): 1.2.4. – нарушение функций кровообращения

18.2 Признаки ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации):

1.3.2. – I степени; 1.3.4. – III степени.

19. Основания для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, окончание сроков инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть)

Председатель КЭК Члены

Принципиальных ошибок при заполнении направления на МСЭК нет.

При выполнении курсовой работы следует обратить особое внимание:

1) на описание истории болезни: следует четко конкретизировать моменты, когда происходило изменение клинической картины, при наличии лабораторно-инструментального подтверждения этим следует дополнить описание истории болезни. Также следует указать изменения лечения, хирургические вмешательства. Следует подчеркнуть, что чрезмерно детализированная история болезни является трудно воспринимаемой;

2) на данные объективного исследования, которое должно подтверждать диагноз и степень функциональных нарушений;

3) на данные лабораторно-инструментальных исследований, объем которых должен соответствовать данной нозологической форме, а результаты подтверждать диагноз и степень функциональных нарушений.