Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Протокол: острое нарушение мозгового
КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК)
| ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ГИ)
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (САК)
ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ.
Для этих форм ОНМК - характерно острое начало: головная боль, тошнота, рвота, внезапное (или быстрое) угнетение сознания, подъем АД, судорожный синдром.
Чаще развиваются на фоне физической или эмоциональной нагрузки, во время бодрствования.
Для ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (кровоизлияние в вещество мозга) характерно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные растроиства.
При САК – преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингиальные симптомы появляются через несколько часов.
При ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, как форме ПНМК, в клинике преобладает синдром внутричерепной гипертензии: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, иногда угнетение сознания, судорожные синдромы и умеренно выраженная очаговая симптоматика.
Рекомендован срочный осмотр невролога или нейрохирурга.
Консультативную помощь может оказать врач ДКПН.
Геморрагические формы ОНМК могут протекать с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, сердцебиения) и требуют интенсивной терапии и вызова в помощь реанимационных бригад скорой помощи.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИИ), ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК)
Ишемические формы ОНМК развиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или их сочетания, К ИИ могут приводить заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями коагуляции, анемия. Клинические проявления – постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание неврологических симптомов (парезы конечностей, поражение черепных нервов, выпадения различных видов чувствительности, расстройства речи или памяти, нарушения зрения, глотания, координации и пр.), соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Выраженность очаговой симптоматики не редко преобладает над общемозговой.
ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ могут развиваться на фоне нормального и даже пониженного АД, часто выявляются после сна.
При тромбэмболиях – начало более внезапное.
В случае ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК, ТИА), очаговая неврологическая симптоматика, вследствие быстротечности локальной ишемии мозга, подвергается полному регрессу за период менее 24 часа.
Дифференциальный диагноз проводят с ЧМТ, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов и др.
Рекомендована срочная консультация невролога. При необходимости вызов неврологической бригады СП.
| ОИДАЛЬНОЕ
| Оксигенотерапия ИВЛ или ВВЛ
| | При артериальной гипотензии:
выяснить причину:
Кардиогенный шок - (см. протокол «Кардиогенный шок»).
Аритмогенный шок – (см. протоколы «Тахиаритмии,», «Брадиаритмии»).
Внутреннее кровотечение (желудочно-кишечное, см. протокол «Гиповолемический шок»).
Инфекционно-токсический шок – см. протокол «Септический шок».
Гиповолемический шок (обезвоживание больного, находившегося длительно без помощи – единственная причина гипотензии при ОНМК – см. протокол «Гиповолемический шок»).
| | Консультация по телефону с врачом ДКНП (для ФБ обязательна)
| | при нарушениях дыхания и сердцебиения – протоколы «Острая дыхательная недостаточность», «Тахиаритмии,», «Брадиаритмии»
| | Внутривенная инфузия:
солевые р-ры
| |
При систолическом АД больше 220 мм рт. ст.,
диастолическом АД больше 110 мм рт. ст.:
инъекции: клофелин 0, 01% 0, 5-1, 0 в/в струйно в 0, 9% р-ре натрия хлорида.
При систолическом АД меньше 200 мм. рт. ст., диастолическом АД меньше 110 мм.рт.ст.: внутрь (сублнгвально), нифедипин 5-10 мг, каптоприл 12, 5-25 мг, анаприлин 20-40 мг.
Возможно применение других гипотензивных препаратов.
| | Симптоматическая терапия:
При судорогах: см. протокол «Судорожный синдром».
Рвота, тошнота: церукал 2 мл в/в, вит. В6, 2-3- мл в/в,
Обезболивание: анальгин 2-4 мл., баралгин 5 мл.
Оксигенотерапия.
Гипертермия: анальгин 2-4 мл., физические методы охлаждения
| | Экстренная транспортировка на носилках под контролем жизненно важных функций в ОРИТ стационаров с нейрохирургическими отделениями. При предполагаемом диагнозе САК – консультация с неврологом ДКНП для осуществления адресной госпитализации.
| | Нейропротекция: глицин до 10 таб. сублингвально.
Магния сульфат 25% 5-10 мл внутривенно капельно, не чаще 60 кап/мин на 0, 9% р-ре натрия хлорида или солевом р-ре.
Противопоказания: нарушение дыхания центрального типа.
|
ПРОТОКОЛ: | провести обследование больного
| | припадок купировался до приезда бригады
| | судорожный приступ
в присутствии бригады
| | Если припадок впервые или серия припадков
| | Для предупреждения повторного приступа:
диазепам 2 мл в/м или в/в
| | При высоких цифрах АД –
протокол «ОНМК»
| | При нарушении дыхания –
протокол «ОДН»
| | При ЧСС < 60 или > 100: ЭКГ протокол «брадиаритмия»
или «тахиаритмия»
| | При отказе больного
от госпитализации:
ФБ – доклад отв. врачу 03
| | Активный вызов врача районной службы СП
или участкового врача поликлиники в этот же день
| | При появлении очаговой или общемозговой симптоматики – срочная консультация врача ДКПН
| | Предупреждение травматизации головы, тела и языка больного
(воздуховод, подушки под голову)
| | Обеспечение проходимости ВДП, санация ротоглотки
| | Диазепам (реланиум, седуксен) 2-4 мл на физ. растворе в/в,
При неэффективности – повторное введение через 5 мин.
| | Фуросемид
до 20-40 мг на физ. растворе в/в (только при повторных припадках)
| | Ингаляция смеси кислорода и закиси азота (1: 2), продолжить оксигенотерапию
| | При неэффективности: вызов в помощь реанимационной бригады СП,
до прибытия – протокол «нарушение дыхания»
| | Экстренная госпитализация в отделение реанимации или палату интенсивной терапии неврологического отделения минуя приемный покой
| СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
| СУДОРОЖНЫЙ припадок – внезапный приступ тонических сокращений и/или клонических подергиваний различных групп мышц. Имеются разновидности эписиндромов:
Генерализованный судорожный припадок – клонико-тонические судороги или тонико-клонические судороги в конечностях сопровождаются утратой сознания, аритмией дыхания, цианозом лица, пеной у рта, часто прикусом языка. 2-3 минуты приступа, сменяются комой, а далее глубоким сном или спутанностью сознания. После приступа зрачки расширены, без реакции на свет, цианоз и гипергидроз кожи, артериальная гипертензия, иногда очаговая неврологическая симптоматика (паралич Тодда).
Простые парциальные судорожные припадки – без утраты сознания, клонические или тонические судороги в отдельных группах мышц. Возможна генерализация.
Комплексные парциальные припадки – сопровождаются нарушением сознания, изменением поведения с торможением двигательной активности или психомоторным возбуждением. По окончанию приступа отмечается амнезия. Нередко перед припадком может быть АУРА (разные формы «предчувствия»)
Несколько судорожных приступов подряд –серии или статусы - являются опасными для жизни больного состояниями.
Эпилептический статус – фиксированное состояние продолжительного судорожного приступа (более 30 минут) или нескольких приступов, повторяющихся через короткие интервалы времени, между которыми больной не приходит в сознание или сохраняется постоянная фокальная двигательная активность. Различают судорожную и бессудорожную формы статуса. К последниму виду относятся повторяющиеся абсансы, дисфории, сумеречные состояния сознания.
Дифференциальный диагноз проводят между генуинной («врожденной») и симптоматической эпилепсией (ОНМК, ЧМТ, нейроинфекция, опухоли, туберкулез, синдром МАС, фибрилляция желудочков, эклампсия) или интоксикации.
На ДГЭ выявить причины эписиндрома крайне трудно.
ПРИМЕЧАНИЕ: аминазин не является противосудорожным препаратом. Сульфат магния малоэффективен при купировании судорожного припадка. При гипокальциемических судорогах: 10-20 мл 10% р-ра глюконата или хлорида кальция.При гипокалиемических судорогах: панангин, аспаркам, их аналоги в/в, хлористый калий 4% в/в капельно.
|
|