Процедура психоанализа

В классическом психоанализе во время сеанса (который в психоанализе носит название сессии) пациент лежит на кушетке, а аналитик сидит у его изголовья таким образом, что пациент не видит его, пока не повернется. Таким образом достигается особое состояние сознания у пациента, чему служит частичная сенсорная изоляция. Благодаря кушетке, а так же определенным принципам, которым следует аналитик, пациент может регрессировать в тот возраст, к которому относятся воспоминания, всплывающие в ходе сессии, а так же издавать на аналитике свои агрессивные, сексуальные фантазии, либо фантазии любого другого рода. Необходимо отметить, что в настоящее время аналитики все чаще прибегают к работе «лицом к лицу», отказываясь от кушетки.

От пациента во время анализа требуется " говорить все, что приходит в голову", не контролируя поток воспоминаний, впечатлений и т. п. Получаемый при этом материал носит название свободных ассоциаций.

При провидении сеанса классического психоанализа, аналитик придерживается нескольких правил:

- Правило зеркала

Поведение аналитика и его отношение к невротическому конфликту пациента должно быть «непрозрачным», так чтобы к пациенту не могло вернуться ни чего из того, что он манифестировал. Кроме того, аналитику следует несколько приглушить свои ответы так, чтобы он был относительным анонимом для пациента.

- Правило абстиненции

Аналитик не должен удовлетворять невротические запросы пациента. Фрейд писал: «Аналитическое лечение, насколько это возможно, следует проводить в состоянии абстиненции. Хотя это может показаться жестоким, но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе тем или иным способом, а не подходило к концу преждевременно.» Инстинктивные импульсы пациента будут так долго обращены на аналитика, пока аналитик избегает предоставление пациенту замещающих удовольствий. Длительная фрустрация заставляет пациента регрессировать, так что весь его невроз будет пережит в неврозе переноса (или переносе на аналитика). Любые удовлетворения переноса, которые не были определены и должным образом проанализированы помешают эволюции невроза переноса пациента. Одним из наиболее частых следствий является фиксирование реакций переноса пациента. Например, аналитик, который ведет себя по отношению к пациенту с теплотой и радушием обнаружит, что и пациент начинает реагировать сходным образом.

Применение этих правил возможно при условии того, что между аналитиком и пациентом установился так называемый «рабочий альянс» - отношения взаимного доверия и сотрудничества.

Основными " техническими" понятиями психоанализа являются перенос, контрперенос и сопротивление. Под переносом (трансфером) понимают " особый тип объектных отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств по отношению к личности, которые не подходят к ней и которые в действительности обращены к другой личности. То есть, на личность в настоящем реагируют так, как будто это личность из прошлого. Перенос есть повторение, новое " издание" старых объектных отношений (Гринсон Р., 1994, с. 178).

Расширяя определение Гринсона можно сказать, что перенос – издание внутреннего содержания пациента на личности аналитика. Исходя из предложенного определения следует, что любые чувства пациента, направленные на аналитика есть по сути проявление переноса. Это справедливо в той же степени, в какой мы можем считать мир отражением ментальной реальности индивида.

Однако, аналитик не всегда может быть абсолютным зеркалом. Он человек из плоти и крови и ему свойственен ряд личностных проблем. Таким образом, ряд чувств пациента действительно объективно отражают ситуацию анализа, но, тем не менее, являются поводом для дальнейшего анализа. (Если бы у пациента не было ни каких проблем с отцом, вероятно он бы не обратил внимание на то, что аналитик ведет себя авторитарно и пр…) Другими словами, даже в том случае, когда пациент «угадывает» истинные намерения аналитика или его чувства, сам факт угадывания рассматривается ни как достижение пациента, или повод для обиды, но как повод для анализа.

Перенос можно условно разделить на несколько категорий: положительный, отрицательный и сексуальный. Как правило, положительный и сексуальный переносы наиболее трудны для аналитика, так как всякий раз провоцируют последнего сказать себе что либо вроде: «…а ведь он прав…». Другими словами, благодаря рационализации и интеллектуализации, данные виды переноса могут ускользнуть из поля зрения аналитика. В этом случае, подобные реакции пациента рассматриваются, как что-то само собой разумеющееся и не подвергаются адекватному анализу.

Кроме того, в связи с переносом следует упомянуть такую реакцию, как «отыгрывание во вне», когда пациент отыгрывает чувства, которые испытывает к аналитику во внешнем окружении.

Первоначально Фрейд считал перенос помехой в аналитической работе и лишь впоследствии пришел к пониманию его необходимости и пользы.

Термином " контрперенос" (контртрансфер) обозначается, во-первых, " перенос аналитика на своего пациента. В этом значении контр-трансфер является мешающим, искажающим фактором в лечении" (Райкрофт И., 1995, с. 77-78). Имеется, однако, еще одно более широкое значение этого понятия - эмоциональное отношение аналитика к своему пациенту, включающее его реакцию на определенные моменты поведения пациента (там же, с. 78). В отличие от переноса контрперенос не был по достоинству оценен Фрейдом и рассматривался им как помеха в аналитической работе. Последователи Фрейда сумели оценить значение контрпереноса, и сейчас он рассматривается (в более широком смысле) как одно из важнейших средств в арсенале психоаналитика.

Необходимо отметить, что грамотный аналитик рассматривает свой контрперенос, как своего рода индикатор при работе с пациентом. Так, если аналитик испытывает скуку во время сессии, возможно пациент «водит его за нос», манифестируя содержание, вовсе не являющееся для него травматичным. В более поздних, не классических вариантах анализа, аналитик может говорить пациенту о своих чувствах по отношению к нему или процессу анализа.

Сопротивление " включает все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию пациента, его попыткам вспомнить что-либо, а также достичь и принять инсайт. Эти силы действуют против приемлемого Эго пациента и его желания измениться... Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и бессознательным, может выражаться в виде эмоций, отношений, идей, побуждений, мыслей, фантазий или действий.

Сопротивление - это сущность контроля пациента, действующего против прогресса анализа, против аналитика и аналитических процедур и процессов" (Р. Гринсон, 1994, стр.71). Классическими примерками сопротивления являются пропуски сессий пациентом, его опоздания, ситуации, когда пациент забывает оплатить сессию и т. п.

Несколько слов о том, каким образом аналитик дает интерпретации. Нет ни чего хуже, чем интерпретация, к которой пациент не готов, интерпретация, сделанная на основе символизма, описанного Фрейдом, без учета личной истории пациента. Даже, если подобная интерпретация будет принята пациентом, врятли она продвинет последнего на пути к инсайту.

Главное правило, которое может быть сформулировано по этому поводу состоит в том, что интерпретация должна даваться по мере готовности пациента. В идеальном варианте пациент сам интерпретирует манифестированное содержание (но здесь следует опасаться психозащиты, называемой «интеллектуализация»).

Отметим, что существует понятие «дикий психоанализ». «Дикий психоанализ» - это психоанализ, при котором аналитик дает множество интерпретаций, не заботясь о том готов пациент к ним или нет.

В заключении отметим, что в силу различных причин, в классическом психоанализе не практикуется бесплатная работа. Сеттинг, который включает в себя, как вопросы оплаты, так и график посещения пациентом терапевта, вырабатывается уже на первой сессии. Обычно психоаналитическая терапия занимает несколько сот часов и может затянуться на годы. Вероятно, причиной тому трансферные и контртрансферные отношения, которые возникают между клиентом и терапевтом. (Причина такой острой постановки вопроса относительно оплаты во многом лежит в особенностях личной истории З.Фрейда, но разумеется, покрыта шанкром всевозможных интеллектуализаций и рационализаций).

Необходимо отметить, что перед тем, как будет закончен анализ, пациент должен быть выведен из невроза переноса по отношению к аналитику.

Вопросы для самоконтроля: