Третичная НН (повреждения гипоталамуса различного генеза)

Термином болезнь Аддисона в настоящее время принято обозначать первичную хроническую надпочечниковую недостаточность туберкулезного и аутоиммунного генеза, то есть варианты, которые описал английский врач Томас Аддисон (1793-1860). 1-ХНН является относительно редким заболеванием, частота новых случаев составляет от 40 - 60 до 100 - 110 на 1 млн. взрослого населения. Истинная частота центральных форм НН неизвестна, но ее наиболее частой причиной является подавление гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы на фоне хронической терапии глюкокортикостероидами.

Этиология первичного гипокортицизма. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный адреналит) в настоящее время является основной причиной 1-ХНН, на ее долю в развитых странах приходится до 90% и более случаев 1-ХНН. Специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции коры надпочечников являются антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза 21-гидроксилазе (Р450с21), 17а-гидрок-силазе (р450с17), ферменту отщепления боковой цепи (р450 sсс). При изолированной 1-ХНН наибольшее диагностическое значение имеют антитела к Р450с21. Деструкция коркового вещества надпочечников туберкулезным процессом занимает второе место в ряду этиологических факторов 1-ХНН, он развивается вследствие гематогенного распространения микобактерий. Обычно в процесс вовлекается как корковое, так и мозговое вещество (последний феномен клинического значения, по-видимому, не имеет). Как и в случае аутоиммунного поражения клинические проявления надпочечниковой недостаточности (ХНН) возникают тогда, когда корковое вещество обоих надпочечников разрушена на 90 %.

Адренолейкодистрофия (АЛД, болезнь Зимерлинга - Кройцфельда, меланодермическая лейкодистрофия) – заболевание с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, основными проявлениями которого является поражение белого вещества центральной нервной системы (дезинтеграция миелиновых волокон) и коры надпочечников. При этом заболевании происходит нарушение β -окисления насыщенных длинноцепочных жирных кислот (ДЖК). Ранее считалось, что 1-ХНН, вызванная АЛД, встречается крайне редко. По современным представлениям, АЛД выходит из разряда редких причин 1-НН и в настоящее время является третьей по частоте причиной 1-ХНН (6 - 10%). Можно выделить группы пациентов, у которых с большей вероятностью можно подозревать в качестве причины 1-НН АЛД:

Молодые мужчины (возраст манифестации 1-ХНН до 30 лет); мужчины с 1-ХНН, имеющие неврологические нарушения; мужчины с 1-ХНН и первичным гипогонадизмом; больные 1-ХНН, имеющие в семейном анамнезе случаи ранней детской смерти, родственников (мужчин и женщин) с неврологическими заболеваниями и/или 1-ХНН.

Метастатическое поражение надпочечников встречается достаточно часто: рак молочной железы поражает надпочечники в 58%, бронхогенный рак легкого – 36 - 40%, меланома – 33%. Однако, 1-ХНН при этом развивается очень редко, поскольку для этого необходимо разрушение 90% коры обоих надпочечников. Поражение надпочечников при инфекции ВИЧ в виде латентно протекающей 1-ХНН выявляется у 8 - 12% больных. Ткань надпочечников поражается инфильтративным процессом с последующей деструкцией (цитомегаловирусная инфекция, грибковые инфекции, саркома Капоши, лимфома и т.д.).

Синдром Уотерхауса - Фридериксена - острая надпочечниковая недостаточность, развившаяся в результате геморрагического инфаркта надпочечников, вследствие ДВС - синдрома на фоне острых септических состояний. Наиболее частой причиной является менинго-кокцемия, то есть менингококовый сепсис. Антифосфолипидный синдром (двусторонний тромбоз надпочечниковых вен) и коагулопатии на фоне терапии антикоагулянтами и антиагрегантами являются редкой причиной первичного гипокортицизма. Грибковые инфекции являются одной из самых редких причин 1-ХНН.

Клиническая картина. В клинической картине следует выделить два синдрома, которые встречаются у всех больных, страдающих ХНН:

1).астенический синдром, больные жалуются на сильную слабость, быструю физическую утомляемость, которые постепенно переходят в адинамию, речь замедляется, голос становится тихим. Состояние ухудшается к концу дня. Это результат нарушения углеводного и электролитного обмена;

2) синдром потери массы тела, это происходит за счет снижения аппетита, тошноты и рвоты, потеря веса достигает 5 - 20 кг. Также могут встречаться следующие синдромы: 3) синдром гиперпигментации - встречается почти у всех больных. Отложение меланина в коже преобладает в местах подвергающихся трению одежды (подмышечные и паховые области, локти, колени, поясница), на открытых участках тела (лицо, ладонные складки). Наблюдается усиление пигментации в местах естественного отложения пигмента (соски молочных желез, половые органы), а также пигментация слизистых оболочек в виде серовато-черных пятен (губы, щеки, десны, язык) и послеоперационных рубцов. В дальнейшем развивается генерализованная гиперпигментация, связанная с избытком АКТГ и b-мелано-цитостимулирующего гормона. У части больных на фоне гиперпигментации имеются участки депигментации - витилиго (проявление аутоиммунного поражения надпочечников).

4) синдром артериальной гипотонии. Факторами развития гипотонии являются снижение секреции кортизола, регулирующего тонус сосудистой стенки, а также дегидратация и снижение общего количества натрия, ведущее к уменьшению внеклеточного обьема жидкости. Систолическое АД снижается до 80 - 90 мм рт ст, диастолическое ниже 60 мм рт ст, также уменьшается пульсовое давление и минутный объем крови. Размеры сердца уменьшаются, тоны приглушены, пульс малый, мягкий и частый.

5) синдром желудочно - кишечных расстройств. Проявляется тошнотой, рвотой, анорексией, запорами, диареей, развивается хронический гастрит. Возможно сочетание Аддисоновой болезни с язвенной болезнью желудка и ДПК или развитие множественных поверхностных изъязвлений слизистой оболочки ЖКТ.

6) синдром гипогликемии. Развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени. Проявляется в виде приступов, сопровождающихся слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью. Чаще приступы развиваются натощак.

7) синдром нервно - психических нарушений. Проявляется повышенной нервной возбудимостью или депрессией. Отмечается снижение памяти, концентрации внимания, могут развиваться парестезии или судороги. Возможно развитие острого психоза.

8) гематологический синдром. Это вторичная нормо-цитарная анемия, относительный лимфоцитоз, гиперэозинофилия.

9) синдром нарушения электролитного обмена. Недостаток глюко- и минералокортикоидов является причиной избыточного выделения Nа и хлоридов с мочой. Их уровень в крови снижается соответственно до 110 ммоль/л и 98, 4 ммоль/л соответственно. В крови повышается уровень К выше 5ммоль/л и это отражает изменение содержания электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространствах. Отмечается также гиперкальциемия до 4, 24 ммоль/л, которая сочетается с гиперкальциурией. Увеличивается выход Са из костей.

10) синдром нарушения половой функции. У мужчин возможно снижение либидо и потенции, у женщин может быть нарушен менструальный цикл. Ни один из отдельно взятых перечисленных синдромов 1-ХНН не является специфическим для данного заболевания. Значение имеет лишь сочетание этих симптомов.

11) синдром аддисонического криза является осложнением Аддисоновой болезни. Его развитию могут способствовать острые инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность, недостаточное лечение Аддисоновой болезни. Аддисонический криз развивается чаще постепенно, реже остро (в течение нескольких часов). Усиливается общая слабость, снижается аппетит, увеличивается пигментация, быстрое похудание, боли в животе (симулирующие острые заболевания органов брюшной полости). Появляется тошнота, неукротимая рвота, может быть запах ацетона изо рта, поносы, усиливающие дегидратацию. Резко падает АД, происходит сгущение крови, снижается тургор кожи. Нарастают явления острой сердечно-сосудистой недостаточности, температура тела понижается. Могут быть клонические судороги, менингиальный синдром, иногда затемнение сознания. В крови гипергемо-глобинемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, резкая гипонатрийемия, гиперкалиемия. Может быть гиперкетонемия, повышение остаточного азота и мочевины (обусловленное резким падением клубочковой фильтрации, вследствие дегидратации и коллапса). Уровень кортизола, 17ОКS в крови моче резко снижены. В моче может быть ацетон, протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. Без своевременного лечения быстро наступает кома и смерть

Диагностика. Диагностический поиск при 1-ХНН включает следующие этапы: клиническая диагностика; лабораторное подтверждение синдрома гипокортицизма; этиологическая диагностика.