Внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть — это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием при­знаков, позволяющих поставить другой диагноз, кроме ИБС.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда: увеличение размеров сердца, нали­чие очагов склероза и дегенерации в сократительном миокарде и проводя­щей системе, повышение симпатической активности.

Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчи­вой желудочковой тахикардии, однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков развивается по механизму re-entry либо вследс­твие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерных осцил­ляции в миокарде.

В развитии фибрилляции желудочков выделяет четыре стадии (С. Wiggers, 1946):

• стадию трепетания желудочков (во время ЭКГ регистрируют высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды);

• судорожную стадию (высокие нерегулярные волны разной амплитуды на ЭКГ);

• стадию мерцания желудочков (низкие хаотичные волны разной ампли­туды на ЭКГ);

• атоническую стадию (очень низкие, затухающие по амплитуде и часто­те волны, переходящие в асистолию) (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Стадии развития фибрилляции желудочков: а — судорожная стадия, б - стадия мерцания желудочков, в — атоническая стадия.

Классификация С. Wiggers имеет большое практическое значение.

• Со всеми приведенными в ней стадиями врач скорой медицинской помощи реально сталкивается в своей работе.

• Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить фибрилляцию желудочков от асистолии, необходимо (при отсутствии хотя бы единичного комплекса QRS) трактовать в пользу атонической стадии фибрилляции желудочков и немедленно (не теряя времени на регистрацию ЭКГ в других отведениях) наносить электрический раз­ряд.

• Крупноволновая фибрилляция развивается раньше, а мелковолновая — позже. Результаты же сердечно-легочной реанимации зависят не от ам­плитуды волн на ЭКГ, а от сроков проведения дефибрилляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

МКБ-10: • I 46.1 внезапная сердечная смерть.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для клинической картины фибрилляции желудочков характерны:

• внезапное начало;

• потеря сознания через 15—20 с от её начала;

• характерные судороги через 40-50 с (однократное тоническое сокра­щение скелетных мышц); расширение зрачков в это же время;

• урежение дыхания и прекращение его на 2-й мин клинической смерти.

Для диагностики внезапной кардиальной смерти достаточно наличия только двух клинических признаков:

• отсутствия сознания;

• отсутствия пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику можно проводить исключительно в процессе выполнения реанимационных мероприятий. Внезапную смерть следует дифференцировать с:

• асистолией;

• выраженной брадикардией;

• электромеханической диссоциацией при разрыве и тампонаде сердца или ТЭЛА.

Провести экстренную дифференциальную диагностику несложно при немедленной регистрации ЭКГ, ориентировочно — по началу клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию.

• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Нарушение кровообращения разви­вается постепенно, поэтому симптоматика растянута во времени: снача­ла возникает помрачение сознания, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, далее — тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При своевременно начатом закрытом мас­саже сердца (или ритмичном поколачивании по грудине — «кулачный ритм») улучшаются кровообращение и дыхание, начинает восстанавливаться сознание, а положительные эффекты сохраняются в течение не­которого периода после прекращения сердечно-лёгочной реанимации.

• Молниеносная форма массивной ТЭЛА. Клиническая смерть наступает внезапно, обычно в момент физического напряжения или натуживания, нередко она дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом кожи верхней половины тела. Реакция на реанимационные мероприятия не­четкая, для получения положительного результата обычно необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию достаточно продолжитель­ное время.

• Тампонада сердца. Развивается после тяжёлого болевого синдрома, ос­тановка кровообращения происходит внезапно, сознание и пульс на сонных артериях отсутствуют, дыхание сохраняется в течение 1—3 мин и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует. При выполне­нии реанимационных мероприятий у больных даже на короткий период невозможно достичь положительного эффекта; в нижележащих частях тела быстро появляются и нарастают признаки гипостаза.