Дефибрилляция

Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменим для оказания ско­рой медицинской помощи при фибрилляции желудочков и проведения электроимпульсной терапии при тахиаритмиях, непосредственно угрожа­ющих жизни.

Для службы скорой медицинской помощи актуальны два типа дефибрилляторов:

• наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии медицин­ским персоналом;

• автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилля­ции медицинским и немедицинским персоналом.

Очевидно, что абсолютно все выездные бригады скорой медицинской по­мощи должны быть оснащены дефибрилляторами с автономным питанием.

Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи целесо­образно оснащать автоматическими внешними дефибрилляторами, которые сами (причём с очень высокой точностью) определяют потребность в прове­дении электрической дефибрилляции и её параметры.

Для врачебных бригад больше подходят «классические» наружные неавто­матические дефибрилляторы.

Большинство современных наружных неавтоматических дефибрилляторов позволяют проводить дефибрилляцию, электроимпульсную терапию, электрокардиостимуляцию, мониторирование и регистрацию ЭКГ. Практически во всех таких аппаратах для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS (разряд подаётся через 20—50 мс после появления на ЭКГ зубца R).

В то же время эффективность, безопасность и эксплуатационные характе­ристики дефибрилляторов существенно различаются.

При проведении сердечно-лёгочной реанимации особое значение имеет форма импульса дефибриллятора. Дефибрилляция биполярным импульсом более эффективна, чем монополярным. В значительной степени это связано с тем, что биполярный импульс производит не только де-, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярным импульсом той же энергии меньше, чем монополярным. В рекомендациях по сердечно-легочной реанимации Американской кардиологической ассоциации (AHA), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по координации в области реаниматологии (ILCOR) отмечается, что энергия разряда для двухфазных импульсов должна быть от 120 до 200 Дж, а двух­фазные импульсы более 200 Дж не используются.

Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществля­ют электрическим разрядом с энергией 200-360 Дж, а при использовании дефибрилляторов с бифазной формой импульса — 120-200 Дж.

Лучше наносить электрический разряд после предварительного электро­кардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьёзных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30 с, то её проводят «вслепую», не теряя времени на проведение дополни­тельных диагностических мероприятий, регистрацию ЭКГ и начало сердеч­но-лёгочной реанимации.

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых уста­навливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой. Между электродами и ко­жей прокладывают салфетки, хорошо смоченные раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстросменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрил­ляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж при монофазной форме импульса или 200 Дж при бифазной форме импульса).

При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд максимальной энер­гии осуществляют через 1 мин после введения лидокаина 1, 5 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд максимальной энергии повторяют.

При отсутствии результата дефибрилляцию проводят через 1-2 мин после введения 300 мг амиодарона (кордарона*). Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 3—5 мин амиодарон вводят в дозе 150 мг и повторяют разряд максимальной энергии.

При сохраняющейся фибрилляции желудочков дефибрилляцию разрядом максимальной энергии повторяют после введения 1000 мг прокаинамида (новокаинамида*), а у пациентов с исходной гипомагниемией или с передо­зировкой сердечных гликозидов — после введения 1—2 г магния сульфата.

Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно не­благоприятный. В этом случае, продолжая сердечно-лёгочную реанимацию, повторно вводят эпинефрин (адреналин*) и атропин.

При наличии электрической активности сердца следует попытаться про­вести эндокардиальную или чрескожную электрокардиостимуляцию желу­дочков.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Госпитализация должна про­водиться при обязательном обеспечении возможности проведения дефиб­рилляции в процессе транспортировки и сохранении надёжного венозного доступа.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непос­редственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежур­ному реаниматологу.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

После восстановления кровообращения, прежде всего, следует обеспе­чить постоянную готовность к повторному проведению реанимационных мероприятий в полном объёме. Пациенты, перенесшие фибрилляцию же­лудочков, нуждаются в постоянном визуальном наблюдении и мониторировании ЭКГ.

Показаны оксигенотерапия и катетеризация периферической вены для сохранения постоянного венозного доступа.

После продолжительной сердечно-лёгочной реанимации для профилактики повреждения головного мозга обкладывают голову и шею пузырями со льдом, поддерживая температуру в наружном слуховом проходе на уровне 34 °С.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если при использовании всех доступных методов не отмечены признаки эффективности сердечно-лёгочной реанимации в течение 30 мин. При этом следует иметь в виду, что указанные 30 мин необходимо считать не от начала проведения сердечно-лёгочной реанимации, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т.е. через 30 мин отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целе­сообразно остановиться особо.

• Затягивание начала сердечно-лёгочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.

• Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.

• Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (чаще всего недостаточная частота и недостаточная глубина компрессий).

• Неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхатель­ных путей, герметичность при вдувании воздуха).

• Перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 30 с.

• Продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи.

• Позднее начало введения эпинефрина (адреналина*) или большие (превышающие 5 мин) интервалы между инъекциями.

• Отсутствие постоянного контроля над эффективностью закрытого мас­сажа сердца и ИВЛ.

• Задержка проведения электрической дефибрилляции (в том числе не­обоснованные попытки перевода мелковолновой фибрилляции в крупноволновую), неправильно выбранная энергия разряда (особенно при использовании дефибрилляторов устаревших конструкций или аппара­тов с бифазной формой импульса).

• Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (30: 2).

• Отсутствие учёта проводимых лечебных мероприятий, контроля над выполнением назначений и временем.

• Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

• Ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.

АППАРАТЫ, УСТРОЙСТВА ДЛЯ УСЛОЖНЁННОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

• Кардиопамп — устройство для проведения сердечно-лёгочной реанима­ции методом активной компрессии-декомпрессии. Кардиопамп приса­сывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4—5 см, частота 100 в 1 мин, соотношение фаз 1: 1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40-50 кг, для декомпрессии — 10-15 кг (контролируется по шкале на ручке устройства). Применение метода активной компрессии-декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улучшает непосредственные и отдалённые результаты сердечно-лёгочной реанимации.

• Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. Для улучшения ка­чества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содер­жимого используют специальную пищеводно-трахеальную комбини­рованную трубку «Combitube». Применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки технически просто, занимает не более 20 с, эффективно и безопасно как при попадании трубки в пищевод, так и (в редких случаях) в трахею.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Амиодарон (кордарон*) — антиаритмический препарат III класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), увеличивает продол­жительность потенциала действия и реполяризации. Помимо антиарит­мического, амиодарон оказывает бетта-адреноблокирующее и вазодилатирующее действие. Амиодарон является средством выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилля­ции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или с острым инфарктом миокарда. При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амио­дарон вводят в/в 300 мг (6 мл 5 % р-ра), после чего проводят дефибрил­ляцию разрядом максимальной энергии. При отсутствии эффекта пе­ред проведением следующей дефибрилляции повторно в/в вводят ещё 150 мг (3 мл 5 % р-ра). Суточная доза амиодарона при в/в введении не должна превышать 1200 мг.

• Лидокаин — антиаритмический препарат I-b класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), является блокатором быстрых натри­евых каналов, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период. При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, вводят в/в быстро в дозе 1, 5 мг/кг (в среднем 120 мг, т.е. 6 мл 2% р-ра), после чего наносят элек­трический разряд максимальной энергии. При необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют. Максимальная доза лидокаина — 3 мг/кг.

• Прокаинамид (новокаинамид*) — универсальный антиаритмический препарат I-а класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), блокатор быстрых натриевых каналов мембраны, замедляет ско­рость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим отве­том (мембраностабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал Q-T). При проведении реанимационного пособия вводят в/в в дозе 1000 мг (до 17 мг/кг) перед нанесением оче­редного электрического разряда максимальной энергии.

• Магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикар­дии. Назначают магния сульфат в дозе 1-2 г (4-8 мл 25% р-ра) в/в.

• Натрия гидрокарбонат в реанимационной кардиологической практике используется редко. Применяют при наличии специальных показаний: исходной гиперкалиемии (класс I), исходном ацидозе (класс IIа), при передозировке трициклических антидепрессантов (класс IIа), после про­должительного проведения реанимационных мероприятий у больных, ко­торым проведена интубация трахеи (класс IIb), при наличии возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния и исключительно в условиях проведения адекватной вентиляции лёгких. Необходимое коли­чество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0, 3 на де­фицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину — капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л и менее при значении рН крови 7, 3—7, 5. В случаях, когда ощелачивающую терапию проводят без лабораторного кон­троля, натрия гидрокарбонат сначала вводят в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0, 5 ммоль/кг через каждые 10 мин сердечно-лёгочной реанимации. Следует исходить из того, что 1 л 4% р-ра содержит 476 ммоль натрия гидрокарбо­ната (соответственно 1 мл — примерно 0, 5 ммоль). Таким образом, первое вливание 4% р-ра натрия гидрокарбоната осуществляют из расчёта 2 мл/кг, а последующие — 1 мл/кг. Передозировка натрия гидрокарбоната приводит к метаболическому алкалозу, имеющему не менее негативные последствия, чем ацидоз (нарушение транспорта кислорода, аритмии, остановка сердца в систоле). Основной метод коррекции ацидоза в реанимационной кардио­логической практике — гипервентиляция.

• Препараты кальция при сердечно-лёгочной реанимации противопока­заны. При оказании реанимационного пособия их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например, при хронической почечной недостаточности или в случае передозировки антагонистов кальция.

• Другие лекарственные препараты, используемые при проведении сер­дечно-лёгочной реанимации, описаны в разделе «Первичная сердечно-легочная реанимация».

* * *

Качественному проведению реанимационных мероприятий способствует применение соответствующих рекомендаций. В представленных ниже ре­комендациях по скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти лечебные мероприятия приведены с учётом международных стан­дартов по сердечно-лёгочной реанимации (International Guidelines, 2000: Coference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care) и изменений, внесённых в стандарты сердечно-лёгочной реанимации Американской кардиологической ассоциации (ACLS, 2005).

Основные изменения в этих версиях стандартов сердечно-лёгочной ре­анимации.

• Частота компрессий должна составлять 100 в 1 мин (класс lib), соот­ношение компрессий и вентиляции у взрослых 30: 2 (класс IIb).

• Для проведения ИВЛ основной методикой признана масочная (класс Па), интубация трахеи может осуществляться высококвалифицирован­ным персоналом, особенно при длительной сердечно-лёгочной реани­мации или транспортировке.

• При проведении сердечно-лёгочной реанимации вводить эпинефрин (адреналин) в/в следует по 1 мг (в трахею по 2 мг) каждые 3—5 мин (класс Па), нарастающие и высокие дозы эпинефрина (адреналина) использовать нецелесообразно.

• Применение бретилия тозилата (орнида) при фибрилляции желудоч­ков, рефрактерной к электроимпульсной терапии, не показано, в этих случаях препаратами выбора признаны амиодарон (класс II b) и лидо-каин (класс не определен).

• При фибрилляции желудочков в качестве альтернативы адреналину од­нократно может быть использован вазопрессин (класс II b).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ