Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Нарушения сердечного ритма и проводимости
|
|
Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.
Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.
Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.
Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.
Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.
Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автоматизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.
Острые нарушения ритма и проводимости возникают:
• Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы:
o ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
o ревматических пороков сердца,
o первичных и вторичных кардиомиопатий,
o миокардита.
• На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).
• Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW, Лауна-Генонга-Левайна — LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо-Уорда, Джервела-Ланге-Нильсена, Бругада).
• При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.
• При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.
• При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).
классификация
На СМП все нарушения ритма и проводимости (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии (табл. 3-7 А, Б, В).
Таблица 3-7А. Классификация суправентрикулярных аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи
| Суправентрикулярные аритмии | |
| Требующие проведения неотложной терапии | Не требующие проведения неотложной терапии |
| • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики* • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48 ч • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1: 1 или 2: 1) и нарушением гемодинамики | • Синусовая тахикардия • Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики* • Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики |
______
* Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.
Таблица 3-7Б. Классификация желудочковых аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи
| Желудочковые аритмии | |
| Требующие проведения неотложной терапии | Не требующие проведения неотложной терапии |
| • Фибрилляция желудочков • Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия • Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт») • Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с инфарктом миокарда • Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда | • Желудочковая экстрасистолия • Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) с ЧСС > 50 в минуту и без серьёзных нарушений гемодинамики • Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьёзными нарушениями гемодинамики |
Таблица 3-7В. Классификация нарушений проводимости в зависимости от необходимости ведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи
| Нарушения проводимости | |
| Требующие проведения неотложной терапии | Не требующие проведения неотложной терапии |
| • Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса либо с ЧСС < 40 ударов в минуту • АВ-блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи—Адамса—Стокса либо с ЧСС < 40 ударов в минуту • Полная АВ-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса—Стокса либо с ЧСС < 40 в минуту | • Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Адамса-Стокса • АВ-блокада I степени • АВ-блокада II степени без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Адамса— Стокса • Полная АВ-блокада с ЧСС > 40 в минуту без синкопальных состояний и приступов Морганьи—Адамса—Стокса • Моно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.
Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГ.
ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи на этапе скорой медицинской помощи.
• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с). В зависимости от электрофизиологического характера суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии зубцы Р на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QRS c интервалом R-P более 0, 1 с.
• Пароксизмальная форма мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)
Ритм неправильный, комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с). Отсутствуют зубцы Р, выявляются " волны фибрилляции предсердий" — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн — 350-600 в минуту, интервалы RR различны.
• Трепетание предсердий
• Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от 1: 1 до 4: 1 и более), так и неправильным, если АВ-проведение постоянно меняется. Частота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаше всего 2: 1) и обычно составляет 90-150 в минуту. Комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с). Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные " волны трепетания предсердий" (зубцы F), наиболее отчётливые в отведениях II, III, aVF и VI с частотой 250-450 в минуту.
• Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия
Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0, 12 с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являются «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QRS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распространения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках.
• Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда
Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0, 12 с) комплекса QRS c частотой 100-250 в минуту, длительностью не более 30 с.
• Полиморфная желудочковая тахикардия (двунаправленная, веретенообразная, «пируэтная», или torsades de pointes)
Ритм неправильный с ЧСС 150-250 в минуту, широкие полиморфные деформированные комплексы QRS. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0, 12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще всего при синдроме удлинения интервала QT. Может носить как устойчивый, так и неустойчивый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением.
• Желудочковая экстрасистолия
Внеочередной широкий (более 0, 12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать.
• Полная атриовентрикулярная блокада
Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового ритмов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желудочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.
• При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и поднять ноги.
• Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.