Закрытая травма груди

Причины тяжёлых повреждений груди — транспортные происшествия, промышленные аварии, несчастные случаи, бытовой и криминальный трав­матизм.

Тяжесть клинических проявлений в основном обусловлена тяжёлыми по­вреждениями рёберного каркаса, внутригрудными изменениями из-за мас­сивного гемоторакса и быстрого накопления воздуха в грудной полости из раны травмированного лёгкого, ушибами лёгкого, сердца, разрывами сосудов средостения, травмой диафрагмы.

При тяжёлой травме груди в первую очередь страдает грудная стенка. В 60-65% случаев тяжёлая травма груди сопровождается тяжёлыми поврежде­ниями рёберного каркаса со множественными переломами рёбер, разрывами межрёберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, поврежде­ниями межрёберных и мышечных нервно-сосудистых сплетений с массивны­ми кровоизлияниями в подкожное, межмышечное, паракостальное и внутриплевральное пространства груди.

Переломы рёбер бывают односторонними, двусторонними, единичными и множественными, одинарными, двойными и даже тройными «створчатыми», осложнёнными и не осложнёнными. Наиболее тяжёлые из них — двусто­ронние, множественные «створчатые» и осложнённые переломы. Наиболее частые осложнения переломов рёбер — лёгочно-плевральные и плевромедиастинальные осложнения в виде гемо-, пневмо-, пневмогемоторакса и гемо-, пневмомедиастинума,

Диагностика у пострадавших с травмой груди должна быть направлена, в первую очередь на выяснение механизма травмы, обстоятельств, при которых имело место повреждение груди.

Так, если имело место дорожно-транспортное происшествие и пострадал водитель или пассажир в салоне, то чаще всего происходят повреждения ре­берного каркаса (до 90-95%). К сожалению, врачи СМП этот диагноз устанавливают лишь в 35-40% случаев. Далее по частоте травмирования мы выявляем в 50-60% случаев повреждение внутренних органов груди, При случаях падения с высоты в равной степени выявляют число повреждений грудной клетки и внутренних жизненно важных органов (сердце, аорта, легкие).

При непосредственном нанесении удара в грудь, чаще всего во время драки, происходят переломы рёбер на ограниченном участке и травмируются сопредельные органы (лёгкие, плевральные полости).

При кратковременном или длительном сдавлении груди (давка в толпе, обвал на стройке, в шахтах и т.д.) развивается клиническая картина травма­тической асфиксии, при которой происходит сдавление крупных сосудов в грудной полости и, как результат, в менее устойчивой к сдавлению верхней полой вене значительно уменьшается кровоток, а в аортальной системе (как более устойчивой к компрессии) сохраняется кровоток, то есть формирует­ся порочный круг: кровь продолжает от сердца поступать в периферическую артериальную сеть, а венозный отток резко затруднён и происходят застой и напряжение кровотока в мелких сосудах системы верхней полой вены с пос­ледующим разрывом огромного числа мелких капилляров верхней половины туловища. Особенно страдает сосудистый кровоток на лице и шее.

При постановке диагноза особо следует обращать внимание на жалобы больного, которые указывают на наличие болей на стороне повреждения, усилива­ющиеся при форсированном дыхании, кашле, смене положения. Необходимо уточнить, имело ли место кровохарканье: это очень важный диагностический симптом, и характерен он для повреждения трахеобронхиального дерева и разрыва лёгкого с последующим развитием внутрилёгочной гематомы.

При осмотре необходимо особо обращать внимание на окраску кожных покровов (цианоз, акроцианоз свидетельствуют о наличии тяжёлой дыхатель­ной недостаточности). Поведение больного: чаще всего он бывает возбуж­дён, беспокоен вследствие сильных болей, гипоксии мозга, анемии. В случае нестабильной гемодинамики больной, наоборот, подавлен, вял, на вопросы отвечает нехотя, с трудом. Следует особо отметить характерные симптомы у пострадавших с повреждениями крупных сосудов средостения (включая аор­ту, сердце): сознание больного угнетено, он вялый, лицо выражает чувство страха, дыхание поверхностное, больной боится пошевелиться, чувство ожи­дания чего-то непредвиденного, выраженность носогубной складки, сухость во рту (в то же время больной отказывается от приёма воды, пищи); при смене положения тела, подъёме головы, верхней половины туловища чувство страха усиливается. Эти и другие симптомы в раннем посттравматическом периоде будут соответствовать тяжёлым внутригрудным изменениям, вплоть До разрыва аорты, травмы сердца, гематомы средостения и т.д.

Для правильного, быстрого оказания медицинской помощи больным этой ка­тегории необходимо знать основные, ведущие симптомы проявления тяжёлых осложнений травмы груди.

При тяжёлой травме груди наиболее часто повреждается рёберный каркас. Больные при этом испытывают сильные боли в области перелома в результате пераздражения межрёберных и внутриплевральных нервов. Каждый последующий дыхательный акт или кашель вызывает усиление болей в груди. Важно способствовать тому, чтобы больной принял наиболее удобное для него положение тела. Не надо стремиться обязательно уложить пострадавшего: пусть по возможности он останется в сидячем или полусидячем положении.

Первое мероприятие по оказанию медицинской помощи при травме груди и переломах рёбер — обезболивание. Для этого совсем не обязательно (да это и не всегда возможно) проведение лекарственного обезболивания путём введе­ния анальгетиков в места переломов. Вначале бывает достаточно, усадив боль­ного, придать телу удобное положение, затем как можно быстрее фиксировать грудную клетку, так как любое движение сопровождается сильной болью в области перелома и сохраняется угроза усиления внутриплеврального крово­течения из травмированных тканей грудной клетки. Стабилизацию костных отломков рёберного каркаса достигают чаще всего наложением циркулярной фиксирующей повязки на всю грудную клетку с помощью эластичного бинта или другого подручного материала — простыни, полотенца, марлевой косын­ки. При затягивании груди желательно в предполагаемые места переломов подложить ватно-марлевую подкладку. Эта манипуляция особенно важна в раннем, остром периоде после травмы и на этапах эвакуации, транспортиров­ки при постоянном контроле медицинского работника.

Далее обезболивание продолжают путём внутривенного или внутримышеч­ного введения обезболивающих средств. Необходимо учитывать, что введение наркотических средств не всегда желательно, поскольку они отрицательно воз­действуют на дыхательный центр, вызывая его угнетение, а значит и ухудше­ние центрального дыхания. Но в особых случаях при угрозе развития болевого плевропульмонального шока допускается использование этих препаратов.

После фиксации мест переломов, адекватного обезболивания необходимо обеспечить подачу больному свежего воздуха, кислорода. Для этих целей в машине «Скорой помощи», травмпунктах, приёмных отделениях имеются кислородные баллончики, подушки. Затем пострадавшим с тяжёлыми ослож­нениями травмы груди следует в/в ввести противошоковые препараты, кардиотонические средства, дыхательные аналептики.

Таким образом, основные мероприятия при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с травмой груди — стабилизация рёберного каркаса, адекватное обезболивание, подача кислорода, инфузионная терапия и быс­трая госпитализация этих больных в стационар, причём транспортировке необходимо уделить пристальное внимание, она должна быть «щадящей», быстрой.

В тех случаях, когда развиваются внутригрудные осложнения, в первую оче­редь необходимо обращать внимание на общий вид больного, его поведение, окраску и состояние кожных покровов, дыхание, величину и частоту пульса. При травме груди больные практически всегда указывают на болезненную зону, которая, как правило, соответствует месту переломов рёбер. Иногда от­мечается и крепитация костных отломков.

Стоит остановиться ещё на одном очень важном симптоме травмы груди — на­личии воздуха в подкожном, межмышечном пространстве на стороне повреж­дения (тканевая эмфизема). Механизм возникновения её очень прост. Вдыхае­мый воздух, пройдя трахею, бронхи и рану повреждённого лёгкого, поступает в плевральную полость и через повреждённые ткани груди далее распростра­няется в подкожное, межмышечное пространство. Клинически это проявляется некоторым выбуханием кожных покровов на груди, шее, лице, реже на передней брюшной стенке, конечностях, мошонке. При надавливании пальцем на этот участок происходит как бы раздавливание воздуха с характерным звуком — крепитацией.