Ранения груди

Ранения груди разделяются на проникающие (с повреждением парие­тальной плевры) и непроникающие (без повреждения париетальной плев­ры). Врачу СМП, как правило, сложно без дополнительных манипуляций уточнить характер ранения. Поэтому рекомендации по оказанию помощи пострадавшим с ранениями груди максимально стандартизированы.

Этиология и патогенез

Основные жизнеугрожающие состояния связаны с нарушениями дыхания и гемодинамики. При массивном ранении в грудь развивается неадекватная вентиляция, причинами которой могут быть дисфункция ЦНС (вследствие травмы, приёма препаратов), обструкция дыхательных путей (рвотными массами, инородными телами, запавшим языком, прямой травмой), повреждения грудной стенки (боль вследствие переломов, открытые кровоточащие раны), плевральные скопления (гемо- и пневмоторакс), повреждения диафрагмы, дисфункция паренхимы (кон­тузия, аспирация, внутрибронхиальное кровотечение, предшествующее заболевание). Нарушения гемодинамики, как правило, связаны с кровопо­терей или повреждением регуляторных центров.

Клиническая картина

Кроме наличия раны при сопутствующих поврежде­ниях рёбер и грудины, возникновении закрытого или клапанного пневмо­торакса, симптомы такие же, как и при закрытых повреждениях груди. При открытом пневмотораксе — одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, дуги аорты, полых и лёгочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарас­тающей лёгочно-сердечной недостаточности, пневмо- и/или гемоторакса (при этом в зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмо­торакс). В целом повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков (боль, резкое ограничение дыхательных движений, одышка и затруднённое дыхание, различные по тяжести изменения гемодинамики, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизе­ма тканей грудной стенки, средостения и смежных областей, смешение средостения в противоположную сторону от места ранения) и признаков, характерных для повреждений конкретных органов. В связи с этим целесо­образно рассмотреть общую тактику первоначальной реанимации при ра­нениях груди, а затем осветить особенности при повреждениях отдельных органов и крупных сосудов.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ»

ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

В целом пострадавшие с ранениями в грудь подлежат экстренной госпи­тализации в стационар хирургического профиля. При этом начать оказа­ние первой врачебной помощи следует на месте происшествия. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пострадавших с травмой груди в ста­ционар, обеспечивая в пути неотложные реанимационные пособия. Проводимые на месте происшествия и в период транспортировки мероприятия должны быть так же патогенетически обоснованы, как и выполняемые в стационаре, и направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение из шока.

На месте происшествия (первая врачебная помощь) после осмотра и предварительной диагностики следует в первую очередь обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей доступными методами (выдвижение нижней челюсти, интубация трахеи), временное прекращение клапанного пневмоторакса.

Проходимость дыхательных путей следует создавать как до, так и во время транспортировки. При этом следует попытаться обеспечить адекват­ную вентиляцию. Минутная вентиляция при ранении груди должна быть в 1 5-2 раза больше, чем в норме, т.е. 9-12 л/мин. На рану накладывают защитную асептическую повязку. Производят остановку наружного кро­вотечения (давящая тампонирующая повязка). При открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку. При напряжённом пневмотораксе плевральную полость в критических ситуациях пунктируют толстой (типа Дюфо) иглой во втором межреберье по сред­ней ключичной линии, обязательно фиксируя иглу к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан (изготовлен­ный, например, из хирургической перчатки); при необходимости прибега­ют к вспомогательному (или искусственному) дыханию.

Целесообразно (для борьбы с шоком и нарушением дыхания) провести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения 0, 5—1, 0% р-ром прокаина.

Подкожно, как правило, вводят 2 мл 20% р-ра камфоры или никетамида, 1 мл 2% р-ра тримеперидина.

Транспортировку необходимо осуществлять в положении пострадавшего полусидя. При наличии признаков обескровливания, падении артериаль­ного давления по жизненным показаниям проводят инфузионную тера­пию, начинающуюся на месте происшествия и продолжающуюся до мо­мента доставки в стационар.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ НИХ