Повреждения паренхиматозных органов живота

Паренхиматозные органы живота, такие, как печень и селезёнка, при закры­тых травмах повреждаются чаще, чем полые. Объяснить это можно тем, что они более фиксированы в брюшной полости, имеют мягкую структуру и способны в меньшей степени реагировать компрессией на избыточное давление извне. Селезёнка, имея более рыхлую пульпу без прочной стромы, повреждается чаще других органов.

В результате закрытой травмы живота могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, поч­ки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы (что практически всегда бывает при травме поджелудочной железы и реже почек), возникает клиническая картина, идентичная травмам печени и селезёнки.

Необходимо отметить одну особенность. Печень и селезёнка имеют плот­ную капсулу, под которой через некоторое время после травмы (часы и даже сутки) может накапливаться кровь и образуется гематома. В последующем после надрыва капсулы гематома опорожняется в живот и развивается типич­ная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кро­вотечением. Это двухэтапные разрывы печени и селезёнки, которые сложны в диагностическом плане, ибо манифестация повреждения наступает не сразу, а в некотором интервале (от нескольких часов до суток и более).

Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны да признаках раздражения брюшины. Истечение биологически активных жид­костей (кровь, жёлчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придаёт болям разлитой ха­рактер без чёткой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчётливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативны из них следующие.

• Напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс).

• Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

• Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль.

• Симптом Щёткина-Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.

• По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемешается, но на меньшей площади (за счёт фиксированных сгустков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — сим­птом Джойса.

• Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаще всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печёночной тупости — симптом Кларка—Спижарского.

• Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с под­жатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом Розанова («ваньки-встаньки»). При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече — симптом Кера.

Обязательно необходим контроль в динамике таких гемодинамических по­казателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение артериального давления свидетельствуют о возможной кровопотере в свободную брюшную полость. Следует заметить, что при повреждении пе­чени может возникнуть брадикардия вследствие всасывания жёлчи в кровь — симптом Финстерера.

Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника — уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внут­ренних органов и может быть связано с травмой нервно-рефлекторного ап­парата — симптом Хайнеке-Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия.

В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондиро­вание. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенад­цатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.

Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование. Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза.

Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внутрибрюшно­го кровотечения. Обычно в проекции повреждённого органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брю­шины. Общее состояние пострадавших обычно тяжёлое, сознание нарушено, иногда бывает эйфория. Кожные покровы бледные, для тяжёлой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов конечностей. Характерны тахи­кардия и снижение артериального давления.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ